糖尿病酮症酸中毒

赵丹丹 晋城康宁骨科医院

糖尿病酮症酸中毒（DKA）：是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要特征。

重点提示:

1.酮体的检测推荐采用血酮，若不能检测血酮，尿酮检测可作为备用。血酮体≥3 mmoL/L 或尿酮体阳性（++以上）为DKA诊断的重要标准之一。

2.补液是首要治疗措施，推荐首选生理盐水。原则上先快后慢，第 1 小时输入生理盐水，速度为 15~20 ml·kg⁻¹·h⁻¹（一般成人 1.0~1.5 L）。随后的补液速度需根据患者脱水程度、电解质水平、尿量、心功能、肾功能等调整。推荐在第1个24 h内补足预先估计的液体丢失量。

3. 胰 岛 素 治 疗 推 荐 采 用 连 续 静 脉 输 注（0.1 U·kg⁻¹·h⁻¹）；重症患者可采用首剂静脉注射胰岛素 0.1 U/kg，随后以 0.1 U·kg⁻¹·h⁻¹速度持续输注。

4.治疗过程中需监测血糖、血酮或尿酮，并根据血糖水平或血糖下降速度调整胰岛素 用量。

5. 血钾<5.2 mmol/L 并有足够尿量（>40 ml/h）时即开始补钾。

6. 严重酸中毒（pH≤6.9）需适当补充碳酸氢钠液。

（一）临床表现

DKA 分为轻度、中度和重度。仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症；轻、中度 DKA 除酮症外，还有轻~中度酸中毒；重度DKA是指酸中毒伴意识障碍（DKA 昏迷），或虽无意识障碍，但血清 HCO- 3低于10 mmol/L。

DKA常呈急性起病。在DKA起病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重，失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。

（二）实验室及其他检查

首要的实验室检查应包括：血常规、血糖、血尿素氮、血肌酐、血酮体、血电解质、血渗透压、血气分析、尿常规、尿酮体等。若怀疑合并感染还应进行血、尿和咽部的细菌培养。还应进行心电图检查。

（三）诊断

如血酮体升高（血酮体≥3 mmol/L）或尿糖和酮体阳性（++以上）伴血糖增高（血糖>13.9 mmol/L），血pH（pH<7.3）和（或）二氧化碳结合力降低（HCO- 3 <18 mmol/L），无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。

（四）治疗

DKA 的治疗原则为尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。对无酸中毒的糖尿病酮症患者，需适当补充液体和胰岛素治疗，直到酮体消失。DKA 应按以下方法积极治疗。

1.补液：能纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。治疗中补液速度应先快后慢，第 1 小时输入生理盐水，速度为 15~20 ml·kg⁻¹·h⁻（¹ 一般成人 1.0~1.5 L）。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。要在第1个 24 h内补足预先估计的液体丢失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学（如血压）、出入量、实验室指标及临床表现。对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者的心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过快。在 DKA 治疗过程中，纠正高血糖的速度一般快于酮症，血糖降至 13.9 mmol/L、DKA 得到纠正 （pH>7.3，HCO - 3 >18.0 mmol/L）的时间分别约为 6 h和12 h。当DKA患者血糖≤11.1 mmol/L时，须补充5%葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血酮、血糖均得到控制。

2.胰岛素：皮下注射速效胰岛素与静脉注射胰岛素在轻~中度的 DKA 患者的预后方面无明显差异，但越来越多的证据已推荐将小剂量胰岛素连续静脉滴注方案作为 DKA 的标准治疗，但对于重症患者，可采用首剂静脉注射胰岛素0.1 U/kg，随后以0.1 U·kg⁻¹·h⁻¹速度持续输注，胰岛素静脉输注过程中需严密监测血糖，根据血糖下降速度调整输液速度以保持血糖每小时下降2.8~4.2 mmol/L。若第 1小时内血糖下降不足 10%，或有条件监测血酮时，血酮下降速度<0.5 mmol·L⁻¹·h⁻¹，且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量1 U/h。

当 DKA 患者血糖降至 11.1 mmol/L 时，应减少胰岛素输入量至0.02~0.05 U·kg⁻¹·h⁻¹，并开始给予 5% 葡萄糖液，此后需要根据血糖来调整胰岛素给 药 速 度 和 葡 萄 糖 浓 度 ，使 血 糖 维 持 在 8.3~11.1 mmol/L，同时持续进行胰岛素滴注直至DKA缓解。

DKA缓解标准参考如下：血糖<11.1 mmol/L，血酮<0.3 mmol/L，血清 HCO - 3 ≥15 mmol/L，血 pH 值>7.3，阴离子间隙≤12 mmoL/L。不可完全依靠监测尿酮值来确定 DKA 的缓解，因尿酮在 DKA 缓解时仍可持续存在。DKA缓解后可转换为胰岛素皮下注射。需要注意的是，为防止 DKA 再次发作和反弹性血糖升高，胰岛素静脉滴注和皮下注射之间可重叠1~2 h。

3.纠正电解质紊乱：在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾<5.2 mmol/L 即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾 1.5~3.0 g，以维持血钾水平在 4~5 mmol/L 之间。治疗前已有低钾血症，尿量≥40 ml/h 时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，若发现血钾<3.3 mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至 3.3 mmol/L 时，再开始胰岛素治疗，以免发生致死性心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹

4.纠正酸中毒：DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，如无循环衰竭，一般无需额外补碱。但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。推荐仅在 pH≤6.9的患者考虑适当补碱治疗。每 2小时测定 1次血 pH值，直至其维持在7.0以上。治疗中加强复查，防止过量。

5.去除诱因和治疗并发症：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。

（五）治疗监测

治疗过程应准确记录液体入量及出量、血糖及血酮。

（六）DKA的预防

我 国 的 研 究 结 果 显 示 ，当 随 机 血 糖 超 过19.05 mmol/L（血 清 酮 体 ≥3 mmol/L）时 ，可 预 警DKA。良好的血糖控制，预防并及时治疗感染等其他疾病是预防DKA的关键。