<p class="ql-block"> 真正全力投入透析血管通路工作不过两年时间，得益于医院和科室的高平台，得益于肾内科老师的严格培养，得益于广大同道们的支持，立足时间虽短，竭尽全力之下，目前还能支撑得住通路组的工作并不断进步。</p><p class="ql-block"> 在不断接触新事物的同时，也在不断反思新的技术和材料带来的好处以及困难。我们所能接触到的比如外周血管球囊扩张术，比如人造血管植入术，比如覆膜支架植入术，比如药物涂层球囊等等，在给患者带来获益的同时，也带来了沉重的经济负担，它们是智商税吗？他们的费效比究竟如何？随着相关的治疗越做越多，我个人也有一些思考。</p><p class="ql-block"> 新技术和材料永远只是我们可用的武器，擅用武器的是大师，擅用与善用并存的才是王者。我们不能单单只看病症的适用，还要看到患者的方方面面：经济来源、家庭关系、依从性、地域差异等等。正如KDIGO2019指南中的“PLAN”，一切合适，才是正解。</p> <p class="ql-block"> 举例：一个前臂没有血管资源的患者，可以考虑前臂人造血管移植或者高位自体瘘，一般来说这两种方式是二选一，没有二次机会。患者有钱有要求，要做人造血管移植，但当地没有穿刺人造血管的经验，也没有能处理并发症的医生，那么这个通路很可能在几个月到一年就被打废，你还要做吗？如果患者经济困难，又没有可以帮忙的社会关系，即使当地血透室经验丰富，你给患者做好了人造血管移植，那么一年左右多半要开始球囊扩张处理流出道狭窄，以后类似情况会更加频繁，甚至要上覆膜支架，那这每年可能上万的费用病人能不能扛住？即使处理到位，移植人造血管通路平均3-5年的寿命患者能否理解？</p><p class="ql-block"> 这个例子看了你会认为又贵又短寿还并发症多的东西，你医生怎么能推荐病人？是的，人造血管目前还不够好，但相较于高位瘘，它的穿刺更方便，没有成熟不良的忧虑，透析效果更好，使用寿命其实也差不多，而且至少有六个常用部位可用以放置，一个不好就换个位置再来😅，有条件的患者，它用起来真比高位瘘香。</p> <p class="ql-block"> 再比如带CUFF的长期导管，即插即用，操作不难，长期可用，患者痛苦也小 ，好多地方都把它作为前臂自体瘘之后的首选，有的透析中心带管率高达30-40%。中心导管的长期副作用非常麻烦，指南中提到这玩意主要作为过渡通路使用拔除的时间最好在三个月以内，半年可接受，实在不行就一年。超过一年的长期留置，非血管资源耗竭或生存时间有限不可取。因为中心静脉一旦狭窄或闭塞，那么其它必须途经该中心静脉的通路，通通无法再用，我们称其为走自己的路，让别人无路可走。我们中心一个月也有十几二十个带CUFF的长期透析导管置放，但基本都是作为过渡期使用，比如肾移植前、內瘘成熟期、心功能改善前等等，要求患者一旦完成过渡必须拔除导管以避免并发症。极少数必须长期留置的也和患者和家属沟通到位，定期复查。</p> <p class="ql-block"> 最近给一位十二岁的姑娘做了一个药涂球囊扩张，一个前臂自体瘘由于血管条件不好，从促成熟到解除狭窄，两年做了三次球扩，最近一次坚持了半年，于是果断选择了药涂球囊以期延长治疗间期，减少患者痛苦，家属也表示同意，期待两年以上的无狭窄期。当然，最后我们给患者申请了一个免费试用名额，皆大欢喜。但是即使是自费，我估计患者及家属也会接受，因为患者过于年轻，每一条通路都是宝贵的，都代表着生命的延续，绝不浪费任意一条通路也是自称“通路守望者”的我们应尽的责任。</p><p class="ql-block"> 所以，当初我称之为哲学呓语的“恰当的患者、恰当的依据、恰当的时机、恰当的通路”，KDIGO2019指南的总纲，现在看来正是恰如其分。通路的个人化，差异化正随着新技术与材料的进步扑面而来，你做好准备了吗？</p>