浅谈股骨头坏死之奇迹生长（保髋疗法）相关问答

中江民瑞医院颈肩腰腿疼痛专科

一、股骨头缺血性坏死概述 股骨头坏死是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。股骨头坏死(osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH)又称股骨头缺血性坏死(avascularnecrosis，AVN)，是骨科领域常见的难治性疾病。ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒。二、病因1、外伤：股骨头坏死的病因多种多样(约60多种)，比较复杂，难以全面系统地分类，这与发病机理不清有关，我们在长期的理论研究和临床诊治中归纳出了十多种常见的致病因素(如下)，虽然病因不同，但其共同的病理表现是股骨头缺血，比较一致公认的理论是血液供应受阻。创伤导致股骨头坏死（30%）：如外力撞击引起股骨颈骨折，髋关节脱位，髋关节扭挫伤等，创伤是造成股骨头坏死的主要因素，但创伤性股骨头缺血坏死发生与否，范围大小，主要取决于血管破坏程度和侧支循环的代偿能力，无疑，由于各种外伤导致骨内血管或股骨头血管的破裂管及扭曲或受压均可引起股骨头坏死，临床表现为痕迹骨折，头呈半脱位，下肢肌肉萎缩，跛行，负重疼痛加重等。2、药物（激素）：药物导致股骨头坏死（25%）：如因气管炎，哮喘，风湿，类风湿，颈肩腰腿痛，糖尿病，皮肤疾患等，而长期服用激素类药物，由于大量或长期使用激素，导致了激素在机体内的积蓄而发病，这是早期的一种说法，近期认为股骨头坏死的发生与激素使田的种类，剂型，给药途径有直接关系，与敷素的总量及时间并不成正比，但长期大量使用激素或日量过大，剂量增减突变也是发生股骨头坏死的原因之一，激素性股旨头坏死双侧同时发病多见，且一半以上均患者先一侧发病，经数月或数年后，另一刚才发病，临床表现为髋关节疼痛，浮肿，久晕，胸闷，下肢功能受限等。3、酒精：酒精刺激导致股骨头坏死（18%）：在各种可能引起股骨头坏死的病因中，慢性酒精中毒是一个重要因素，由于长期大量的饮酒而造成酒精在体内的蓄积，导致血脂增高和肝功能的损害，血脂的升高，造成了血液粘稠度的增高，血流速度减缓，使血液凝固性改变，因而可使血管堵塞，出血或脂肪栓塞，造成骨坏死。临床表现为酒后加重，行走鸭子步，心衰，乏力，腹痛，恶心呕吐等。4、其他原因：（1）骨髓异常增生导致骨坏死，表现为患肢寒冷，酸痛，不能负重，易骨折，骨明显萎缩。 （2）骨结核合并骨坏死，表现为结核试验阳性，午后低烧，疼有定处，消瘦，盗汗，乏力等。（3）手术后骨坏死，在临床中骨移植，血管移植三年后，骨血供应不足而发生骨坏死。（4）风，寒，湿导致股骨头坏死，临床表现为髋关节疼痛，寒湿为甚，下蹲困难。（5）肝肾亏虚导致股骨头坏死，表现为全身消瘦，面黄，阳萎，早泄，多梦，遗精，乏力等。（6）扁平髋导致骨坏死，临床表现为行走鸭子步，下肢短，肌肉萎缩，行50米左右疼痛逐渐加重，功能受限等。此外，还有气压性，放射性，血液病性，血管疾病。在以上诸多因素中，以局部创伤，滥用激素药，过量饮酒引起的股骨头坏死多见，其共同的核心问题是各种原因引起的股骨头的血液循环障碍，而导致骨细胞缺血，变性，坏死。三、症状 股骨头坏死的主要症状表现在以下五点：①疼痛，疼痛可为间歇性或持续性，行走活动后加重，有时为休息痛，疼痛多为针刺样，钝痛或酸痛不适等，常向腹股沟区，大腿内侧，臀后侧和膝内侧放射，并有该区麻木感。②关节僵硬与活动受限，患髋关节屈伸不利，下蹲困难，不能久站，行走鸭子步，早期症状为外展，外旋活动受限明显。③跛行，为进行性短缩性跛行，由于髋痛及股骨头塌陷，或晚期出现髋关节半脱位所致，早期往往出现间歇性跛行，儿童患者则更为明显。④体征，局部深压痛，内收肌止点压痛，4字试验阳性，伽咖s征阳性，A11is征阳性TKdele叻uq试验阳性，外展，外旋或内旋活动受限，患肢可缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征，有时轴冲痛阳性。⑤X线表现，骨纹理细小或中断，股骨头囊肿，硬化，扁平或塌陷。股骨头坏死的类型股骨头坏死的分型根据坏死部位的范围大小和形状分为六类，具体如下：①股骨头全部坏死，较少见，是指股骨头从关节边缘起全部坏死，头下型股骨颈骨折常常可以引起全头坏死。②股骨头锥(楔)形坏死，最多见，正常股骨头分为中心持重区和内，外无压区，头中心锥形坏死即为持重区骨坏死。③股骨头顶半月状坏死，发生率很高，骨坏死发生于股骨头的前上方，死骨呈半月状，髋关节蛙式外展位X线照片显示最为清楚。④股骨头灶性骨坏死，是最轻的，这一类型一般不发生股骨头塌陷。⑤股骨头核心性坏死。⑥非血管性骨坏死。股骨头坏死的分期骨坏死的发生，演变和结局，有其规律性病理过程，即坏死发生一死骨被吸收一新骨形成，X线表现不管坏死范围大小，单发或多发，都是这一过程的缩影，股骨头坏死的X线分期方法很多，但我们一般采用Arlet，Ficat和Hageffard的5期分法：Ⅰ期(前放射线期)此期约有50%的患者可出现轻微髋痛，负重时加重，查体：髋关节活动受限，以内旋活动受限最早出现强力内旋时髋关节疼痛加重，X线显示：可为阴性，也可见散在性骨质疏松或骨小梁界限模糊。Ⅱ期{坏死形成，头变扁前期)临床症状明显，且较I期加重，X光片显示：股骨头广泛骨质疏松，散在性硬化或囊性变，骨小梁紊乱，中断，部分坏死区，关节间隙正常。Ⅲ期(移行期)临床症状继续加重，X光片显示：股骨头轻度变扁，塌陷在2mm以内，关节间隙轻度变窄。Ⅳ期(塌陷期)临床症状较重，下肢功能明显受限，疼痛多缓解或消失，患肢肌肉萎缩，X光片显示：股骨头外轮廓和骨小梁紊乱，中断，有半月征，塌陷大于2mm，有死骨形成，头变扁，关节间隙变窄。Ⅴ期(骨关节炎期)临床症状类似骨性关节炎表现，疼痛明显，关节活动范围严重受限，X光片显示：股骨头塌陷，边缘增生，关节间隙融合或消失，髋关节半脱位，正确的诊断和分期，对决定治疗方法和治疗效果有密切的关系，早期治疗可防止骨坏死的股骨头塌陷，如果在X线上发现或怀疑有骨坏死，可继续做磁共振(MRI)或CT扫描，但以上两种检查费用较高，故一般建议患者拍骨盆正位X线片即可，或加拍双侧髓部X线片，屈髋至90deg;外展位髋关节片。四、治疗（传统西医治疗） 股骨头头坏死西医治疗目前尚无一种方法能治愈不同类型、不同分期及不同坏死体积的ONFH。制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业等。股骨头坏死的非手术治疗要注意非手术治疗ONFH的疗效尚难预料。1、保护性负重：学术界对于该方法能否减少股骨头塌陷仍有争论。使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。2、药物治疗：适用于早期(0、I、II期)ONFH，可采用非类固醇消炎止痛剂，针对高凝低纤溶状态可用低分子肝素及相应中药治疗，阿仑磷酸钠等可防止股骨头塌陷，扩血管药物也有一定疗效。3、物理治疗：包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼痛、促进骨修复有益。股骨头坏死的手术治疗多数ONFH患者会面临手术治疗，手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、植骨术、截骨术等，适用于ARCOI、II期和III期早期，坏死体积在15%以上的ONFH患者。如果方法适当，可避免或推迟行人工关节置换术。1、股骨头髓芯减压术(coredecompression)建议采用直径约3mm左右细针，在透视引导下多处钻孔。可配合进行自体骨髓细胞移植、骨形态蛋白(BMP)植入等。此疗法不应在晚期(III、IV期)使用。2、带血管自体骨移植应用较多的有带血管腓骨移植、带血管髂骨移植等，适用于II、III期ONFH，如应用恰当，疗效较好。但此类手术可能导致供区并发症，并且手术创伤大、手术时间长、疗效差别大。3、不带血管骨移植应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。此类手术适用于II期和III期早期的ONFH，如果应用恰当，中期疗效较好。4、截骨术：将坏死区移出股骨头负重区，将未坏死区移出负重区。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。该方法适用于坏死体积中等的II期或III期早、中期的ONFH。此术式会为以后进行人工关节置换术带来较大技术难度。5、人工关节置换术：骨头一旦塌陷较重(III期晚、IV期、V期)，出现关节功能或疼痛较重，应选择人工关节置换术。对50岁以下患者，可选用表面置换，此类手术能为日后翻修术保留更多的骨质，但各有其适应症、技术要求和并发症，应慎重选择。不同分期股骨头坏死的治疗选择对于0期非创伤性ONFH，如果一侧确诊，对侧高度怀疑0期，宜严密观察，建议每6个月进行MRI随访。I、II期ONFH如果属于无症状、非负重区、病灶面积15%者，应积极进行保留关节手术或药物等治疗。IIIA、IIIB期ONFH可采用各种植骨术、截骨术、有限表面置换术治疗，症状轻者也可保守治疗。IIIC、IV期ONFH患者中，如果症状轻、年龄小，可选择保留关节手术，其他患者可选择表面置换、全髋关节置换术。股骨头坏死中医治疗股骨头坏死，中医称骨蚀。中医认为机体体质虚弱，抗病能力低下，肝肾精血不足，致使骨质疏松，是股骨头缺血坏死的潜在原因。病变涉及肝、脾、肾。肾为先天之本，主骨生髓，肾健则髓生，髓满则骨坚。反之，则髓枯骨萎，失去应有的再生能力。肝主筋藏血与肾同源，二者荣衰与共，若肝脏受累、藏血失司，不能正常调节血量，血液营运不周，营养难济，是造成股骨头坏死的重要因素。脾主运血，脾失健运、无化气源，则筋骨肌肉皆无气以生。病变发生后，骨与软骨挫裂伤，气血不通畅，经脉瘀阻，血行障碍，肢体失去营养，再生和修复能力减退，因而产生本病。股骨头头坏死早期（传统中医治疗）1、中医辩证多为气滞血瘀型股骨头坏死，给予行气活血的中药。2、局部可给予活血通络、行气、止痛的药膏或膏药外敷。3、可行推拿、针灸治疗以改善髋关节功能，缓解疼痛。股骨头坏死中期（中医辩证治疗）1、中医辩证多属气虚血瘀型、肝肾亏虚型，根据症型不同，给予不同中药。2、局部仍可以外敷活血、通络、强筋、健骨的药膏和膏药。3、中医推拿、针灸治疗，改善髋关节功能，缓解痉挛肌肉，减轻疼痛。五、检查：体格检查：观察患者的步态，检查髋关节运动的范围，双下肢长度和周径的测量，髋关节局部的压痛，做双下肢的4字试验，托马氏征、艾利斯征和叩击试验。辅助检查：患者拍X线片能看清股骨头骨小梁，可能会有骨质疏松、骨密度不均匀、囊样变、塌陷、变形、或是关节间隙狭窄等表现。但X线片成像比较粗糙，股骨头坏死早期的症状在片上显现的不明显，不容易确诊，这时可采用CT、MRI等检查，可详细的看到股骨头上的毛糙、局限性的囊变等，都为股骨头坏死的症状。六、诊断 根据病史，临床症状，体征和骨盆正位X线片，MRI，CT等，可早期准确诊断并防止股骨头塌陷，是治疗股骨头坏死的关键，然而，由于目前专门从事股骨头坏死研究的医学科技人员不多，这方面的专著也较少，因此，人们对该病的病因病理，诊断治疗尚未完全明确并加以重视。股骨头坏死早期诊断方法1、患者出现髋痛(酸痛、隐痛)，可牵涉至腹股沟、大腿前内侧、膝前处，活动后加重，跛行，活动受限，下肢无力，需要警惕股骨头坏死。2、对可疑病例必须首先拍摄髋关节正位和蛙式位X线片，如无异常，应严密观察，或进一步行CT、MRI、ECT、骨内压测定，动静脉造影等检查。3、对股骨颈骨折患者应随访至伤后3-5年如发现股骨颈高度递减，钉痕现象及囊性变，并有临床症状，应考虑本病。4、对所有腰腿痛患者在进行体检时，应常规检查髋关节功能，如发现患侧髋关节外展，内旋受限，应怀疑本病的存在。5、对于股骨头坏死的高危人群需要提高警惕，凡20-50岁的成年人，腹股沟或髋部疼痛，并向大腿放散(或一侧膝痛活动后髋痛)，缓慢地进行性加重，夜间疼痛明显，经一般药物治疗无效，且有过外伤史或酗酒史或应用激素史或有其它引起股骨头坏死的诱因和疾病者，应首先考虑本病。股骨头坏死诊治标准病史1、髋关节有明显外伤史；2、有激素类药物使用史；3、有长期酗酒史；4、有遗传、发育、代谢等病史；5、特发性(非创伤性)。症状1、进行性髋关节疼痛，站立或行走时加重。2、首发症状分别有髋关节疼痛、腰骶部疼痛、膝关节疼痛、臀部疼痛或腹股沟区疼痛。3、髋关节活动受限(特别是内旋)。.4、伴有下肢疼痛或畏寒(怕冷)。5、跛行。体征1、髋关节无明显红、肿、热、畸形，有无跛行步态，有无肌肉萎缩(股四头肌、及臀大肌)。2、大转子扣角(+)，腹股沟中心区压痛(+)，内收肌止点压痛。3、有无患肢短缩，患肢轴向叩痛(+)。4、早期：托马氏征(Thomas)(+)，4字试验(+)(同前述)5、晚期：Allis征(+)，单腿独立试验(trendelenburg)征(+)，Ober试验(+)。骨科检查1、全面询问病史：股骨头缺血坏死通常都是其他疾病或者是外部创伤和一些不良习惯所致的。不同原因引起的症状也不一样，为了更准确的诊断，询问病史是很有必要的。通常询问疼痛发生时间、性质、程度、部位等。有无外伤史、服用激素史、饮酒史等，并了解过去史、职业史等。体格检查 观察患者的步态，检查髋关节运动的范围，双下肢长度和周径的测量，髋关节局部的压痛，做双下肢的4字试验，托马氏征、艾利斯征和叩击试验。辅助检查 患者拍X线片能看清股骨头骨小梁，可能会有骨质疏松、骨密度不均匀、囊样变、塌陷、变形、或是关节间隙狭窄等表现。但X线片成像比较粗糙，股骨头坏死早期的症状在片上显现的不明显，不容易确诊，这时可采用CT、MRI等检查，可详细的看到股骨头上的毛糙、局限性的囊变等，都为股骨头坏死的症状。鉴别诊断与风湿、类风湿、强直性脊椎炎、骨关节结核、骨质增生、坐骨神经痛、椎间盘脱出等疾病相鉴别。 保髋疗法（现代新技术）概述 保髋疗法就是不需要通过传统的开放手术对坏死的股骨头部分进行切除并进行部分置换或全髋关节置换。而是采用目前医学界公认的最新的保髋治疗技术“(PRP）生长因子移植技术”。什么是（PRP）生长因子移植技术？（PRP）就是富血小板血浆的缩写，富血小板血浆（PRP）就是通过自身血液离心后所得到的高浓缩血小板也叫做干细胞，内含有30多种生长因子和骨形态发生蛋白，可以有效刺激人体自身生成软骨的能力，特别是对损伤或退行性病变的骨软骨组织，肌纤维组织，肌腱组织，血管组织，神经组织的修复作用，其疗效快而较持久。富血小板血浆（PRP）移植技术的适应症？广泛适用于各种劳损性疾病如：颈、腰椎间盘突出症，肌肉肌腱劳损，肌腱损伤或断裂，肩周炎，股骨头坏死、膝关节退行性变（骨性关节炎）、滑膜炎风湿及类风湿性关节炎，腱鞘炎，骨折愈合缓慢或骨折术后骨不连综合征。强直性脊柱炎，痛风性关节炎，美容去皱等。富血小板血浆（PRP）移植技术有何副作用及不良反应？有风险吗？1、个别患者可能会出现晕针或晕血症，因极少数人群见到穿刺或抽出来的血会有一种激化反应，故在做治疗抽血和穿刺注射前应与患者沟通与解释，争取得到患者的全面配合和精神上全面放松。2、富血小板血浆（PRP）制备设备目前都是经过国家医疗器械管理部门严格审批生产和检验合格的产品，故一般不会产生器械不良反应。3、富血小板血浆（PRP）是从患者自体血管中抽取的血液，通过严格的无菌操作，经仪器二次离心后获取的高浓缩血小板血浆，在注射到患者本人的病变部位，故没有象药物一样的副作用和药物不良反应。只要是经过专业培训过的医师严格把握适应症，规范操作，排除基础病的潜在因素，不会有什么风险。富血小板血浆（PRP）移植技术有痛苦吗？ 一般情况下除抽血和注射治疗操作时有轻微疼痛感外，个别患者在注射时有轻微的胀痛感，其他没有任何痛苦。富血小板血浆（PRP）移植技术，一次治疗需要多长时间？需要住院治疗吗？ 从抽血后需要静置10分钟再通过离心处理需要15分钟，连注射时间大约一次治疗约30分钟，注射后需要静躺观察30分钟，便可以行走或回家，一般不需要住院，富血小板血浆（PRP）移植技术，治疗后多长时间能起效？ 经多家三甲医院大量临床资料显示：富血小板血浆（PRP）浓缩物注射到患者病变部位后，最快20分钟就能起到粘附和对病损组织的保护作用，24小时可以起到激活细胞并进行细胞再生和分化功能，临床多见于急慢性损伤导致的疼痛患者通过富血小板血浆（PRP）注射治疗后，多数患者能在第二天和第三天出现原有的疼痛有着不同程度的减轻甚至疼痛消失，不同的肌紧张也变得较松软。富血小板血浆（PRP）移植技术，治疗一次大概多少钱？ 全国范围内根据各地医保局规定不一样收费标准也就不一样，医院级别不一样收费标准也不一样，单个部位与多个部位治疗收费也不同，根据患者实际情况单纯的（PRP）治疗与联合治疗其收费标准亦有差异，但一般单纯(PRP)治疗一次收费大多数需要300——1500元不等。中江民瑞医院疼痛专科：健康热线：张主任：18081203513