需要追求理想与必须尊重的现实

美友78479851

　　最近好久没有更新了啊（病句有木有😅）。夫人去了上海抗疫，对着一个高中叛逆期女儿，又当爹又当妈真是不易啊，感觉不如我自己去抗疫来得简单（抗疫要你肾病医生有何用？）。所以…………懂了？😑。前几天老婆抗疫归来，结束隔离回家了，这个美篇也可以继续了👏。

其实还是每天在工作中，特殊患者也不少，只是我自己见多了，自己想来分享价值不高。加上目前是兼职病房管理与手术，对手术患者前后的了解不如以前透彻，所以碰上了也准备不足，写不出精彩不如不写（还是懒，为什么是还？）。

前一阵遇到一例常见的动脉问题，其实在B超评估时已经发现了问题，但为了追求心目最好的效果，被必须尊重的现实打了脸。患者是血液透析四年的患者，年龄82岁的男性，左中位內瘘上周五堵塞，为求重建血管通路入院。

检查发现內瘘为区域穿刺，因为是左中位瘘，肘部分支为正中贵要静脉分支发育，头静脉远端已闭锁，可穿刺距离较短，区域或扣眼穿刺是无奈之举。两处穿刺部位膨大明显，内径1.5公分左右，目前充满血栓，其后的內瘘直到汇入贵要静脉之前全部是血栓形成。桡动脉远端闭塞，內瘘口到肱动脉尚有血流。综合下来的结论：PTA再开通可以试试，但入路不好找，只能走肱动脉或用转鞘的方式双向扩张。血栓体较大，估计单纯球囊扩张效果不好，还需要配合溶栓，挤压甚至切开取栓。患者高龄，这个情况成功率不高，风险比较大啊。和家属说明情况之后，家属没有选择PTA，要求另外建瘘。

右手的血管评估情况：头静脉从头到尾都好，腕部动脉一开始没摸到，细摸之下还是有点搏动的，但是动脉比较硬。B超下评估桡动脉大小达标，搏动很弱，内膜增生明显，血管壁还散在钙化斑点，血流在41cm/秒下可见到断续的血流。腕部附近常位瘘位置的桡动脉硬化斑块化最明显，到前臂曲肌深部（中位瘘部位）的桡动脉情况有所改善。

如果没有在B超下看到有一定流速的血流，单凭触诊判断的话，这个瘘我是不会做常位的，成功率太低。但是使用B超后，我们的“下限”大大拉低，很多单凭体查式的方法无法判断的血管可以用B超找到，而且手术效果还不错。于是再小的静脉，只要弹性好，再小的动脉，只要流速够，在争取到患者和家属的同意之后，我们都会尝试。有成功有失败，但成功远多于失败，很多被地方放弃的自体动静脉內瘘被拯救回来，成就感还是很强的。

于是开工，先分离静脉，结果不错，血管还行。接着分离动脉，切口内触诊感觉不好，搏动不好，质地硬。分离出来动脉后就知道坏了，见下图（手术图片可能会被编辑删掉，没看到就想象一下🤔）。

　　动脉血管僵硬，外表不规则，凹凸不平，肉眼可见粥样硬化黄斑与钙化，布满整条血管，即使向近心端多分离了一公分，依旧如此，动脉夹上去都合不拢。这种情况难度就很大了，缝合很困难，血流估计也不会好。但是都打开分离了，还是要试一试吧，万一成功了呢？（其实大部分是侥幸心理作怪，还有一部分是偷懒吧，不想重新来一遍）。

理想丰满迷人，现实瘦骨嶙峋。即使选择了一段看上去相对好点的动脉，切开时仍然感受到了现实满满的恶意😶。切口一头是分层的粥样硬化动脉，另一头是钙化得象石头一样的血管壁，缝合时针头都扎不进去，反复十几次终于把缝合针穿过去，一打结线又把血管壁撕开了（血管壁太脆）。整个过程缝得痛苦不堪，好不容易完成了，一开放血流，內瘘充不起来😱。好多年没有出现类似情况了，果然是no做no die。果断（个屁）把瘘口拆开，开放动脉夹，看看动脉血流到底怎么了？结果动脉近心端的血流慢如蜗牛，这是个割脉都不会贫血的节奏啊。

　　我的心情不好，胜利女神在山顶放鸽子，周围阴云密布。

80多岁的老人家下决心做个手术不容易，不能辜负患者的信任。术前评估中有预计这种情况，也预设了方案，只是没想到会用上。所以预案很重要，不会不知所措。立即与家属沟通，争求患者及家属同意后，向近心端上移2cm再做切口（因为B超评估时发现，前臂中段的动脉还可以，只是因为在肌肉下方，位置比较深，没有作为首选），争取做成做一个接近中位的內瘘。

切开皮肤，向下分离皮下组织，钝性分离开深筋膜和肌肉组织后，剪开动脉外鞘，看到洁白如玉的光滑动脉后（正常的动脉不是白的，这个老年患者有增厚），我的心落地了，胜利女神终于向我露出一贯的微笑😅。

　　后面的过程就不赘叙了，顺利完成，结果很好。

之所以给出一个这样的病例分享，主要想交流两个问题，一是要注意术前评估，遇到特殊的没有把握的情况要有预案，所谓多看五步必成人生赢家，手术多看两步还是需要的。二是血管的病变分部并不均匀，远心端的动脉往往钙化和硬化更明显，原因可能与压力和结构有关。所以必要的时候往上移一移就能解决大问题。

想交流的案例积累了不少，更新会恢复，期待你的回应，谢谢。