下肢深静脉血栓患者的“保护伞”

帅帅的士兵

“伞虽小，保护作用大”大数据统计分析出来的发生概率不能完全套用在个体，个体出现一些问题的概率和抛硬币类似，概率接近50%！！您是不是觉得医生的话有点夸张，是吓人的？医患双方都希望战胜病魔，让患者康复出院。 一起看一下DVT患者的“保护伞” 什么是DVT? DVT：即下肢深静脉血栓，是血液在下肢深静脉内异常凝结，引起以下肢肿胀、疼痛为主要临床表现的静脉回流障碍性疾病，号称“沉默的杀手”。其主要危害为继发急性肺动脉栓塞和慢性下肢静脉功能不全。而肺动脉栓塞通常起病急，症状重，致死率高。 下肢静脉分为深静脉、浅静脉及深、浅静脉间的交通静脉。下肢深静脉与同名动脉伴行，其走行大致为胫前静脉、胫后静脉、腓静脉汇入腘静脉，其向上延续为股浅静脉，股浅静脉和股深静脉汇合为股总静脉，而后向上延续为髂外静脉。浅静脉包括大隐静脉和小隐静脉。 血栓形成三要素 ①血液淤滞：肢体制动、长期卧床、久坐、左髂总静脉被右髂总动脉压迫等。②血管内皮受损：化学性损伤（如静脉注射高渗药物）、机械性损伤、感染性损伤。③血液高凝状态：创伤、长期口服避孕药、手术后、烧伤、妊娠、产后、严重脱水、恶性肿瘤、风湿免疫性疾病、易栓症等。 避开这些因素，某种程度上可以避免长血栓。 分型及临床表现 根据血栓发生的部位进行临床分型，即周围型、中央型、混合型。 周围型：腘静脉或股浅静脉下段以下的深静脉血栓形成。其临床表现主要为小腿疼痛和（或）肿胀，活动受限。中央型：髂股静脉血栓形成，左侧多见，可因左髂静脉受到右髂动脉压迫为诱因。主要临床表现为臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮温升高，深静脉走向压痛。该类型血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉而成为混合型，血栓脱落可导致肺动脉栓塞，危及生命。混合型：全下肢深静脉内均有血栓形成。可由周围型发展而来，开始症状较轻，未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升；也可由中央型向下扩展所致。按照严重程度分型：常见型DVT、重症DVT（包括股青肿、股白肿）。重症DVT症状重，病情进展速度快，需要紧急处理。 鉴别诊断 ①下肢淋巴性水肿：发病缓慢，多发生于青年人的足部，开始轻度水肿，逐渐加重，可累及小腿，随着病情发展，皮肤变得肥厚粗糙，淋巴管造影可确诊。②心功能衰竭：可出现双下肢水肿，肿胀从脚踝开始，逐步向上蔓延，同时有胸闷气短、端坐呼吸等症状。水肿的程度与心功能的发展和变化密切相关，心功能好转后，下肢肿胀也会逐渐缓解或消失。③血栓性静脉炎：在体表即浅层组织静脉血栓形成与血栓性静脉炎的区别是后者除有水肿外局部还有炎症的表现。而深层组织的静脉炎与静脉血栓形成则很难鉴别，因二者除水肿外都有疼痛及压痛，只是前者常有发热，而后者很少有发热。④慢性静脉功能不全：一般是指静脉的慢性炎症、静脉曲张、静脉的薄膜功能不全和动静脉瘘等所致的静脉血回流受阻或障碍。水肿是慢性静脉功能不全的重要临床表现之一，水肿起初常在下午出现，夜间卧床后可消退，长期发病后还可致皮下组织纤维化，有的病人课部及小腿下部的支肤出现准皮样硬化。由于静脉於血，局部可显青紫、色素沉着，可合并温疹或溃疡。⑤下肢动脉血栓（栓塞）：常见于风湿性心脏病、房颤、动脉粥样硬化性心脏病等。突发肢体剧烈疼痛，以肢端为重，患肢皮肤苍白、紫紺、冰凉，肢体麻木、感觉丧失，栓塞平面以下动脉搏动减弱或消失，可发生肢体坏疽。 辅助检查 1.彩超：是诊断DVT的首选检查，具有较高的敏感性和特异性，能够准确反应血栓的部位、范围、血栓负荷、血流阻力等。2.静脉造影：是诊断DVT的金标准，能使静脉直接显影，可有效的判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态、管腔狭窄程度及侧支循环情况。后期行逆行造影还可了解静脉瓣膜功能情况。3.其他：CTV、MRV、静脉压力测定、D-二聚体测定等。 临床分期 急性期：发病后14天以内。亚急性期：发病后15～28天之间。慢性期：发病28天以后。后遗症期：出现深静脉血栓形成后综合症（PTS）症状。慢性期或后遗症期急性发作。血栓的演变可以拿豆浆、日本豆腐、香干进行类比。急性期血栓质地脆，与血管壁粘连不紧密，容易脱落，进而导致肺梗；慢性期、后遗症期血栓由于机化，质地较硬，与血管壁黏连紧密，脱落的概率相对较小，但进入该期后，治疗效果不理想，血栓易新发，患肢反复肿胀，严重影响患者生活质量。（病要防，治也要趁早，都不能拖！！） DVT的治疗 从血栓形成的因素出发，以机制为参考，根据具体病情实施个体化治疗。 （一）一般治疗： ①祛除诱因、原发病治疗、对症治疗。 ②卧床休息：减少因活动导致血栓脱落引起肺栓塞的机会，避免按摩、挤压患肢。 ③抬高患肢：使肢体高20～30º，利于血液回流，促使肿胀消退。 ④压力治疗：两周后应用，加速组织消肿，减轻症状。（二）抗凝：抗凝是静脉血栓的基础治疗。常用抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林、利伐沙班、艾多沙班等。院外治疗期间，不可私自停药。在抗凝治疗过程中注意有无血尿、黑便、皮肤青紫、牙龈出血、月经量增多等情况，如有不适及时就诊。（三）溶栓：导管接触性溶栓、系统溶栓。（四）手术：下腔静脉滤器置入、Angiojet（机械碎栓）、支架植入。 下腔静脉滤器是预防下肢静脉血栓脱落导致致命性肺梗的“保护伞”。 Angiojet：其通过高速溶栓药液冲碎血栓并负压吸出体外，对于急性期血栓效果极为明显，对于其他期的血栓需根据病情另行斟酌。 支架置入：主要用于DVT后改善髂静脉狭窄或闭塞，可从根本上降低血栓复发的概率。 病例分享 患者男，46岁，因“右下肢进行性肿胀并疼痛3天，加重1天”就诊于长沙某三甲医院，行彩超检查发现右髂外静脉、股浅静脉、大隐静脉开口处血栓形成（完全型），后转诊至我院介入血管外科（湖南省人民医院介入血管外科），根据外院彩超结果，我们急诊安排肺动脉CTA，发现已经有肺动脉栓塞，若不及时予以处理，恐怕下肢静脉血栓脱落有进一步加重肺动脉栓塞面积可能，后果不堪设想。考虑患者为急性期血栓，血栓负荷多，且肿胀较为明显，保守治疗起效慢，随时可能出现“股青肿”、“股白肿”，经过科室团队商讨，急诊给该患者行下腔静脉滤器置入+Angiojet术。 术中我们从健侧进行股静脉穿刺，冒烟未见左侧股静脉、髂静脉血栓，随后置入血管鞘并进行下腔静脉造影。 　　“哎呀呀，下腔静脉也有血栓（大炸弹）！” “那就从右颈静脉穿刺置入滤器吧……”置入“保护伞”后，我们再次从胫前静脉顺行穿刺进行碎栓、抽栓。 碎栓抽吸前造影图 碎栓抽吸后造影 术后继续予以抗凝等基础治疗。来看看效果吧。 介入湘军 介入湘军，一支有深度、有态度、有温度的队伍。与病魔作斗争、与死神抢人，没有一支强大的队伍怎么能行！！ 我们能处理哪些问题？“从头到脚，由内到外，不管男女老少”，我们能开刀、能微创、能给家庭送希望。湖南省人民医院介入血管外科自上世纪90年代初始，全方位开展各类介入微创手术，早已建立从介入门诊、介入手术室到介入病房的完整体系。我团队集先进科学理念、丰富经验、先进设备于一体，科室配有彩超、氩氦刀、热/冷消融仪、射频消融仪等先进设备，手术室配有滑轨CT（省内独家）、先进的DSA机等。开展诊治项目一、肿瘤微创、靶向与介入：肝癌、肺癌、胆管癌、胰腺癌等早、中晚期实体肿瘤的介入与微创、综合序贯治疗。肿瘤介入治疗包括：钇90、动脉灌注化疗、动脉栓塞、化疗性栓塞、微波刀凝固“切除”、射频刀凝固“切除”、粒子刀放射“切除”、化学刀变性“切除”等。二、血管相关疾病治疗：主动脉夹层、各种动脉瘤、动静脉出血、动脉狭窄或闭塞、静脉畸形绵状血管瘤、海绵窦瘘、血管狭窄腔内成形与再通、肝静脉-门脉分流（TIPS术）、胃底静脉曲张断流、下肢深静脉血栓滤器植入及取栓溶栓、下肢静脉曲张微创治疗、布伽综合症介入治疗等。三、神经介入：脑动脉瘤、脑血管狭窄/闭塞、脑静脉畸形等；三、其它疾病介入：前列腺增生、子宫肌瘤、子宫腺肌症介入治疗（保全子宫）、肝/肾囊肿、脓肿治疗、肝血管瘤、脾功能亢进、咳血、胆道梗阻支架植入、胃肠道梗阻支架植入等。 咨询电话：0731-81866031，或扫描下方二维码线上咨询。