结节真难辨，善恶分两边—肺部结节鉴别

重剑无锋

我非影像科专业人士，初来乍到，临床经验菲薄的我，对影像科的工作内容也有惊鸿一瞥的印象。现代医学影像技术，你是我的眼，带我领略四肢的筋骨，你是我的眼，带我穿越脏腑的深邃，你的视野，入骨三分，正是画人画皮难画骨，拍胸拍肺拍不见魂魄；知人知面不知心，照肝照胆照得出筋骨。

随着多排螺旋 CT 技术的进步带来肺结节的检出率逐年升高，甚至直径 <5 mm 的结节也可以被筛出。那么，CT 发现的肺结节都是恶性的吗？

根据 2011 年美国国家肺癌筛查研究报道，CT 检出的肺结节 96.4% 为良性，仅极少数为恶性。即便如此，对于刚检查出有肺结节的人群来讲还是如临大敌，想要揪出潜伏在体内的内鬼，以尽早攘除奸凶。

孤立性肺结节（SPN），是指在肺部单发、球形、边界清楚的，直径≤30mm，周围完全由充气的肺组织包绕的；不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液的病变。下面我们从几个来看看肺部结节良恶性鉴别要点。

一、钙化

1. 通常情况下，弥漫性、中心性、层叠性和爆米花样的钙化，多考虑是良性病变，主要见于肉芽肿性疾病和错构瘤。

2. 当出现其余形态的钙化时，则多考虑为恶性结节。3. 不过也有例外，即患者存在易向肺转移的原发肿瘤病史时，上述原则就不适用了。例如：

骨肉瘤和软骨肉瘤患者会也出现弥漫性钙化；以及胃肠道肿瘤患者和接受过肿瘤化疗的患者，会出现中心性和爆米花样钙化。

二、大小

　　临床上将肺孤立性结节定义为直径≤3cm的病灶，这个阶段其良恶性均有可能；而对于直径＞3cm的病变，则称为肿块，其性质也较为单一，通常为恶性。所以，探讨的重点主要还是直径≤3 cm的病灶。

斯坦福大学医学中心的研究者Stephen J. Swensen就很细致地对SPN的大小与良恶性关系做了一个总结，我们借花献佛，在这里分享一下：

• 结节直径小于4 mm，恶性病变率为0%，
• 结节直径4-7 mm，恶性病变只占1%，
• 结节直径8-20 mm的268个病例中，恶性病变占了15%，
• 结节直径大于20 mm时，3/4的病变都为恶性。

三、生长速度

除了观察当下结节状态，与之前的影像学资料相对比，了解结节的生长状况，也是SPN鉴别诊断必不可少的重要方法。一般认为，2年以上没有大小变化的结节，几乎就可以肯定是良性病变了。

四、结节形态

　　多面形结节和三维比值>1.78的结节，多是良性结节，存在于肺的外围、胸膜下的结节也多为良性。

计算三维比率需要两个径线，即上图结节中的黑色直线：最大横径（左）和最大垂直径（右）。三维比值 = 最大横径/最大垂直径。

三维比值越大，说明病灶相对平坦、非块状，考虑良性的可能性也越大。

五、结节边缘

　　病变的边缘形态是判断良恶性的重要依据，孤立性结节也不例外。

结节边缘表现为“放射冠征”，则恶性病变的可能性很大；

若结节边缘呈分叶或扇形，则不能确定其性质，需要进一步评估；

若结节边缘光滑，则良性病变的可能性很大，但需要排除转移瘤。

六、空气支气管征

图中，蓝色粗箭头所指示的为线样充气支气管，蓝色细箭头所指示的为囊状充气支气管。

研究发现，空气支气管征常出现于肺部恶性结节中，最常见于支气管肺泡癌和腺癌。

综上所述，我们可以对上图进行鉴别诊断：

左侧的病灶边缘呈毛刺状，并且在其内部有透亮区。右侧为分叶状，并有一些毛刺状放射到胸膜上，内部均质。

基于这些发现，我们考虑左侧的病变是恶性的。

事实证明，左侧图像来自腺癌患者，而右侧为真菌感染。

七、实质结节与毛玻璃改变

研究发现，实质性结节+毛玻璃样改变，很有可能是恶性病变。实质性病变和毛玻璃样病变各自的占比不同，恶性病变的可能性也不一样，具体我们总结为下表：

图影像中的病灶，根据表中的原则，属于“部分实质+部分毛玻璃”型，高度怀疑恶性病变

例2

下面的影像中，左侧只有磨玻璃样成分，而右侧既含有磨玻璃样成分又有实质结节病变。病理结果考虑左侧恶性病变的概率为1：5，右侧恶性病变的概率为2：3。

八、肺部CT增强扫描可以发现更为隐匿的病变，同时也可以更好的鉴别性质不够明确的病变。如果增强扫描的增强CT值＜15 HU，则良性病变的可能性为99％

下图中病变无明显增强，考虑良性病变的可能性大。

不过，这个原则有其适用范围，结节满足下列条件时，方可使用：

九、PET—CT

提及PET-CT诊断SPN之前，首先我们了解下肺部PET-CT的成像原理：

肺癌细胞代谢活跃，具有葡萄糖的摄取和代谢明显高于周围正常组织的特点。

18F-FD进入肺癌肿瘤组织后，在己糖激酶的作用下磷酸化生成6-磷酸-FDG，后者不能参与葡萄糖的进一步代谢而滞留于肿瘤组织中，PET-CT通过测定18F-FDG的摄取情况确定病变的良恶性。

所以，PET-CT检查对于大于1cm的SPN有较高的诊断价值，尤其是混合性毛玻璃结节和实性结节，准确率在80%-90%；

对肺小结节的诊断价值明显降低，基本无法确诊≤8 mm的SPN的性质。

PET-CT检查有以下特点：

敏感性高达95％，但特异性较低，只有81％。

PET在肉芽肿性疾病中会表现出假阳性。

对小于10 mm或恶性较低的结节、包括支气管肺泡癌和类癌，由于有活力的肿瘤细胞数量少，PET常表现为假阴性。

综上所述，在SPN的鉴别诊断中，需要观察结节的钙化形态、大小、生长情况、结节及结节边缘形态，重点关注有无辐射征、毛玻璃样影、空气支气管征，以及三维比值等概念。在临床实践中也要灵活应用PET-CT辅助