血容量异常的补液与输血——体液变化

阳光融和医院输血科

一、总体液
正常人的体液总量占体重的50%~60%,但个体之间差异很大，主要取决于体内脂肪的含量。因为脂肪含水量很少，据估计肥胖的人体中，脂肪量可占体重的35%以上，这在临床上具有重要意义，假如肥胖者有35%的脂肪，其体重的65%为肌肉（含水量占75%~80%)和其他非脂肪性组织所构成，研究表明，非脂肪性组织的成分相当稳定，大致含水75%,作为整体而言，其含水量约为75%x65%=49%,考虑脂肪中是少了水分，大约仅50%,因此对70kg体重肥胖者而言，其总体液估计只有35L,此人一旦发生呕吐、腹泻或大量出汗，丢失体液3~4L时，他的生命就会受到威胁。另一方面，一个非肥胖患者（假如脂肪为20%),体重为70kg,却有体液42L,他能耐受更多的体液丢失而不至于对身体产生显著的影响。
其次，体液多少与年龄和性别有关，新生儿总体液占体重约77%,3~4岁降至成人的水平。青春期以前总体液无性别差异，此后男性比女性多，在成人时期一直存在，中老年期男女体液都有所下降，此后机体衰老，体液减少更明显，因此老年人发生水、电解质紊乱时对机体影响更大。综上所述，总体液量的个体差异明显，主要受脂肪、性别和年龄影响，临床处理水与电解质平衡时应加以注意。
临床上所见慢性消耗性疾病，一般主要是消耗脂肪，而急性失水性疾病如腹泻、肠梗阻等则主要消耗体液。因此一个肥胖人对急性失水性疾病常难以耐受，而能较好地耐受慢性消耗性疾病：另一方面，一个肌肉发达而不肥胖的人，则比较能耐受失水性疾病，而不容易耐受慢性消耗性疾病；当然，一个瘦而肌肉也不发达的女人，脂肪和水都缺乏，二者都不能耐受，当出现任何急性、慢性疾病或创伤时，都非常不利。这种个体差异对疾病的发展和预后都有重要意义。

二、血容量和血浆容量
（一）血容量及其分布血管内血液的总量称为血容量，是血浆容量和血细胞量的总和，除红细胞外，其他细胞的数量非常少，可忽略不计，血浆中水占90%~91%,蛋白占6%~8%,其他小分子占2%,血容量约占体重的7%~8%.也可根据体表面积计算血容量，但应注意不同生理时期的差异，其中婴儿的血管容积比成人少1/3,随着年龄增大，血管容量即适应体表面积而逐渐增加，直至达到成人容量时为止。妇女在妊娠期，血容量明显增加，血浆容量也相应扩大。
（二）血容量异常的原因临床上引起血容量增加的因素较少，但由于失血、脱水、毛细血管通透性增大等因素引起血容量降低更为多见。引起血容量增加的常见病有充血性心力衰竭，红细胞增多症，早期白血病和大量氧化钠溶液的输入等，在大量出血后，由于血浆，电解质和血细胞的丢失，血容量迅速降低，但随着水分从组织同液移入血管时，血浆容量可有一定程度的恢复。

（三）血容量异常的检测
1.体征患者是否有口渴感、舌的湿润度、四肢皮肤色泽和温度、颈静脉充盈程度等均可作为反映血容量水平的最直观的指标。
2.呼吸变化血容量的减少不能靠体循环的调节来弥补时，呼吸会加快或加深，肺组织回缩，肺泡内压升高。
3.心率心率（或脉搏）加快，在排除心血管疾病、手术刺激、麻醉影响、血管活性药物的作用、潜在出血以及体位变化等因素外，通常提示血容量偏低。而且，心率（或脉搏）加快通常是血容量低下的最早期指标。
4.血压血压监测可以常规监测无创袖带血压，但需要根据病情不断调整测量的间隔时间。病情变化大、循环血容量不稳定时，宜通过有创的方式监测即时动脉血压（1ABP).
5.脉搏血氧饱和度（SpO:)SpO2是围术期生命体征的重要监测指标，对于很少活动和组织灌注很好的患者，SpO2值准确可靠，但对于组织水肿、灌注差，或涂指甲油和（或）活动度高的患者，它的准确度会下降。当患者血容量不足时，若血容量的减少量可以通过体循环的调节来弥补，那么SpO,在波形上无特异性。如果血容量的减少不能靠体循环的调节来弥补，那么患者循环血量会下降，肺循环的压力也应降低。SpO,波形随呼吸变化提示患者血容量不足。
6.尿量尿量是反映微循环灌注和肾灌注状况的有效指标，可间接地反映循环血容量的情况，但患者对麻醉、手术的应激反应会导致抗利尿激素分泌增加，影响机体排尿。需要注意的是，监测尿量应在留置尿管且保持尿管通畅的前提下进行。
7.超声检测超声心动图，如经食管超声（TEE)能够准确地了解心脏的充盈状态，是重症患者监测循环血容量的可靠方法。腹部超声能明确损伤部位和损伤程度，估计腹腔内出血量，进一步判定血容量变化。妇科超声能明确子宫内外出血部位、出血速度，进一步追踪血容量变化。
8.中心静脉压（CVP)CVP是上，下腔静脉进入右心房处的压力，通过上，下腔静脉或右心房内置管测得，正常值为0. 49~1. 18kPa.CVP反映右心房压力，受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度三个因素影响，是临床观察血流动力学的主要指标之一，测定CVP对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义。精确测量CVP的关键点是确定压力传感器零点的位置，首选位置是对应右心房顶部平面（第4肋间、胸骨水平下5cm处）。CVP的测定还需要观察CVP波形，并在呼气末（无论自主呼吸或机械通气）记录CVP
的值，CVP与右心血容量呈现为曲线关系。应该重视CVP的变化趋势和对液体治疗的反应。
9.动脉血压（ABP)ABP是指血流对单位面积动脉管壁的侧压力，即压强。由于大动脉中血压的降落甚微，故上臂肱动脉处所测得的血压数值基本上可以代表主动脉血压，因此，测量ABP通常是以肱动脉血压为标准。1ABP是连续，可靠的循环监测指标。
10.肺动脉楔压（PAWP)和心室舒张末期容量（VEDV)PAWP是反映心脏容量的有效指标，心室功能失调最早的体征是PAWP升高，而心脏每搏量（SV)正常，PAWP测定依靠肺动脉漂浮导管。VEDV是目前临床判断心脏容量的有效指标，VEDV=SV/射血分数（EF),左心VEDV测定采用超声心动图，右心VEDV测定采用漂浮导管
11.血红蛋白（Hb)和红细胞比容（Hct)Hb和Hct是反映患者贫血状况的有效指标，急性失血性贫血在充分补液情况下能迅速反应。
12.动脉血气分析动脉血气分析包括pH、氧分压、二氧化碳分压（PaCO2)、二氧化碳结合力、标准碳酸氢盐（SB)和实际碳酸氢盐（AB)等，可以反映患者机体的酸碱平衡情况。