普外科周学习--经腋窝入路腔镜甲状腺手术

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　　不知不觉又到了周一普外科学习的日子。2022年5月23日，由徐晋斌科主任主持并主讲--经腋窝入路腔镜甲状腺手术。

　　随着医学的不断发展，人类思想的不断进步，患者对于手术的要求越来越高。手术不仅要考虑疾病的治疗与预后，还要满足患者的美容需求，减轻患者的心理压力。这就使我们要更加专研技术，经过近20年甲状腺外科的发展，无充气腋窝入路甲状腺手术成为目前国际上运用腔镜和达芬奇机器人手术系统进行甲状腺手术病例数最多的手术入路方式。该术式无需充CO2气体，完全去除了CO2气体相关并发症，安全切除肿瘤的同时具有良好的美容效果和颈前功能区保护等优势，明显提升患者术后生活质量。

让我们先来看看经腋窝入路腔镜甲状腺手术途径的主要解剖结构吧。

　　（一）适应证

1.需手术的甲状腺结节、腺瘤等良性病灶，最大径≤6 cm (囊性可放宽至6-8cm）

2.需手术的甲状腺功能亢进患者，且甲状腺肿大不超过Ⅱ度;

3.分化型甲状腺癌同时满足以下情况:①原发灶最大径<4 cm;②无腺外侵犯或仅突破甲状腺前包膜的微小外侵病灶或微小侵犯胸骨甲状肌;③cN0或cN1且转移淋巴结无相互融合、固定。

（二）相对禁忌症

1.过于肥胖或肌肉过于发达;

2.颈、胸部畸形及锁骨畸形;

3.肿瘤突破后包膜或肿瘤位置接近喉返神经入喉处；

4.转移淋巴结较大、较多，有包膜外侵。

（三）禁忌症

1.伴严重并存病而无法耐受全麻或常规手术体位者;

2.既往有患侧颈部手术史，放疗史或热消融治疗史;

3.实质性的良性病灶较大(直径≥26 cm), Ⅲ度肿大的甲状腺功能亢进，胸骨后甲状腺肿;

4.分化型甲状腺癌明显腺外侵犯，如侵犯喉返神经、喉、气管、食管等;

5.分化型甲状腺癌伴上纵隔淋巴结转移或转移淋巴结融合、固定;

6.不良预后病理亚型的分化型甲状腺癌(DTC)，去分化甲状腺癌;

7.甲状腺肿瘤合并严重的甲状腺炎性疾病。

术前准备同开放手术一样，需评估全身情况有无禁忌症，并对患者腋窝皮肤进行术前准备。

手术方法

第一步—体位与切口

　　全麻后，患者垫肩仰卧位，头稍转向健侧，患侧上肢自然外展（60°～90°），暴露腋窝并固定。为避免可能的关节损伤或臂丛神经损伤，导致患者术后肩部和上肢不适，应避免上肢过度外展。

第二步—手术体系空间的构建

GUA手术空间体系的构建，体现了“以人为本”的理念，降低对患者的损伤，同时解放助手，减轻劳动量、维持良好且稳定的清晰手术空间，手术建腔主要分为3个阶段。

第一阶段：从腋窝切口至锁骨上缘水平（图7）：第一个解剖标志为胸锁乳突肌胸骨头。颈部分离皮瓣能暴露部分胸锁乳突肌胸骨头即可，颈前区皮瓣无需分离，从而保护颈前区功能，此阶段还需还注意保护胸大肌筋膜完整性及锁骨上神经，减少术后此区域皮肤麻木感的发生。

　　第二阶段：胸锁乳突肌胸骨头-锁骨头肌间区（图8）：显露第二个解剖标志物：肩胛舌骨肌。此阶段重点注意在胸锁乳突肌后缘保护颈外静脉。

　　第三阶段：胸骨甲状肌与甲状腺自然间隙（图9）：完成建腔，保持持续高负压吸引，建立和维持稳定且清晰的手术空间，显露甲状腺。此步骤必须非常小心勿损伤颈内静脉，并保护舌下神经降支。

第三步—喉上神经、上极血管处理

分离显露甲状腺上极血管，用超声刀多点凝闭离断的方法离断甲状腺上动脉（若血管较粗可加钛夹或可吸收夹）。

第四步—上、下位甲状旁腺的保留与处理

仔细辨认并原位保留上位甲状旁腺，注意紧贴腺体分离保护其血供。下位甲状旁腺，在明确能保留其血供的前提下可以原位保留，否则行自体移植。

第五步—喉返神经解剖与保护

腋窝入路视角与常规开放手术一致，非常有利于解剖喉返神经。

第六步—离断甲状腺下极并显露气管

此处应注意：（1）超声刀勿损伤气管，千万不能将功能刀头压着气管壁进行操作；（2）在处理气管前方血管是应同时注意辨认下位甲状旁腺，同时保留胸腺。

第七步—处理入喉处，离断峡部，完成切除腺叶及峡部

此步骤需注意（1）牵拉甲状腺腺本时切勿将喉返神经牵拉成锐角，操作应轻柔。（2）分离钳操作时勿损伤入喉处的微小血管，若有出血切忌盲目烧灼或夹持，可用小棉片或小纱布压迫，看清楚后，将喉返神经保护确切，然后超声刀或双极电凝止血。（3）在喉返神经入喉口上方，若腺体与气管间隙致密，可考虑使用双极电凝，然后组织剪剪开，做到肉眼下无甲状腺腺体残留。标本切除后建议装入标本袋。

　　徐主任总结：我们不仅要治疗患者疾病，同时也要尽可能减少对患者预后的影响。积极提高自己的理论知识与技术，努力与国际医疗接轨。

—清徐县人民医院

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