<p class="ql-block">2022年4月21日，我神经外科接诊一名急诊患者，冯XX，男性，69岁，突发意识不清2小时余。急诊测血压190/100mmHg，血氧饱和度92%，急行CT提示四脑室出血，出血破入三脑室，侧脑室。</p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(1, 1, 1);">患者体型肥胖，近100KG，基础疾患多，慢性阻塞性肺气肿（近年多次入呼吸科治疗），II型呼吸衰竭，肺源性心脏病失代偿期，高血压病3级（很高危）。急诊收入院，予以化痰、降压、吸氧、备术。神经外科团队讨论治疗计划：患者急性脑室系统积血（三、四脑室为主），结合病史，考虑高血压性脑出血，随时有可能发生梗阻性脑积水，导致枕骨大孔疝（呼吸骤停），手术指证明确。手术方案一：开颅血肿清除术，经膜-帆入路直达四脑室清除血肿，后冲洗术腔促进三脑室血肿排出，从而解决梗阻，效果直接，但该患者肥胖，心肺功能差，麻醉及护理难度大，风险较高。手术方案二：侧脑室穿刺引流术。引流管头端置于室间孔附近，一方面引流脑脊液，一方面通过尿激酶注射引流血肿。难点：该法无法直接到达四脑室（隔山打牛），血肿引流时间长，要求置管位置需确切有效，术后引流冲管过程中颅内感染的风险高。与患者家属充分沟通病情，最终选取方案二。术前准备就绪，穿刺置管过程20分钟，K点穿刺（旧活新做：依据2017年美国感染协会指南IDSA，2021年中国中枢神经系统感染诊治专家共识，留置引流管精确到位，经皮下隧道引出）,术后患者意识改善，嗜睡状，唤醒后可遵嘱动作，返回病房密切观察。次日凌晨，患者突发呼吸衰竭加重，自主呼吸弱，4-6次/分，血氧饱和度下降，血压下降，枕骨大孔疝，立即气管插管，呼吸机辅助呼吸，同时请呼吸内科会诊，张立文医师会诊后综合评估，患者肺功能较差，转呼吸内科监护室治疗为宜，我科同时进行脑出血诊治。</span></p> <p class="ql-block">复查头部CT，右侧脑室引流管位置佳。确定位置可靠，使用尿激酶冲管（操作严格按照2018年脑脊液管理中国专家共识）。</p> <p class="ql-block">胸部CT不理想，双肺感染，同时患者高热40℃，自主呼吸弱.</p> <p class="ql-block">血培养提示屎肠球菌感染，菌血症！</p> <p class="ql-block">冲管3天，复查CT，侧脑室血肿清除，三脑室，四脑室血肿明显减少。此时患者意识清楚，但仍间断发热，痰多，呼吸机间歇指令正压通气模式，继抗炎同时，行纤维支气管镜下吸痰。</p> <p class="ql-block">术后第7天，行闭管试验（-），患者意识清楚，四肢可遵嘱活动，GCS评分10T，复查颅脑CT无脑积水发生，脑室积血清除理想。同时连续3天脑脊液常规、生化、培养均无颅内感染征象，予以拔除引流管。呼吸机CPAP模式，同时行呼吸机脱机训练。</p> <p class="ql-block">呼吸科继续治疗1周后患者拔除气管插管，改无创呼吸机辅助呼吸，入院20日后患者彻底脱离呼吸机，生命体征平稳，神清语利，可少量下地活动，拟近期出院。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">我科与呼吸内科协助，共同诊治，脑出血的救治与肺部感染、菌血症的救治同时进行，最终使患者转危为安。患者家属也送来也锦旗表示感谢。相信在往后的工作中，科室之间协同配合更加紧密，同心协力，全心全意为广大患者服务！</p>