类风湿关节炎门诊 特殊病种管理暂行办法

武夷山市立医院医保办（宣）

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为了加强对类风湿关节炎患者门诊治疗的管理，保障其基本医疗待遇，制定本暂行管理办法

一、类风湿关节炎的确认程序和诊断依据
（一）确认程序。门诊特殊病种类风湿关节炎应由经基本医疗保险经办机构确认的二级（含二级）以上综合性医院或同等级相关疾病专科医院免疫、风湿病相关专科副主任（含副主任）以上医师诊断并填写《基本医疗保险门诊特殊病种待遇认定申请表》，医院负责医疗保险管理的科室审核盖章，并经当地医保经办机构备案确认。有条件的地市可委托具备相关资质的医保定点医疗机构予以办理。
（二）诊断依据。主要依据病史、临床表现、血清学及影像学检查，以及ACR/EULAR相关分类标准和评分。
（三）备案材料
1.《基本医疗保险门诊特殊病种待遇认定申请表》；
2.相关的病历资料或检查检验报告或疾病诊断证明。

二、类风湿关节炎门诊治疗纳入基本医疗保险统筹基金支付的诊治范围
（一）实验学检查。包括一般检查，如血常规、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、免疫球蛋白、C3、C4等；相关的自身抗体；滑膜液检查等。治疗用药期间血常规、肝肾功能等药物不良反应监测等。
（二）影像学检查。包括X线检查、CT、MRI、关节超声等。
（三）关节镜及针刺活检。
（四）药物治疗
1.非甾类抗炎药（NSAIDs）（含外用制剂）。
2.改善病情的抗风湿药(DMARDs)，包括合成类DMARDs、IL-6 拮抗剂、抗CD20单抗、CTLA4-Ig、JAK抑制剂等。
3.糖皮质激素。
4.有关的植物药。
（五）常见并发症与药物不良反应的诊治。包括血管炎、呼吸系统、消化系统、循环系统、肾脏、神经系统、血液系统、干燥综合征等关节外表现的诊治；NSAIDs、柳氮磺吡啶等胃肠道不良反应；甲氨蝶呤服药期间补充叶酸，糖皮质激素长时间用药严重感染、骨质疏松、白内障等不良反应，钙剂和维生素D（激素治疗过程中应补充），来氟米特不良反应包括腹泻、皮疹、白细胞减少，肝功能异常、高血压等的对症治疗。
（六）相关的中医非药物治疗。

（七）相关的中成药、中药饮片、中药配方颗粒和医疗机构。

三、类风湿性关节炎医疗保险可支付的用药和诊疗项目范围
（一）用药目录
1.西药部分
XA02治疗胃酸相关类疾病的药物、XA03A治疗功能性肠道疾病的药物、XA05B肝脏治疗药，抗脂肪肝药、XA06治疗便秘药物、XA07E肠道抗炎药、XA11维生素类、XA16其他消化道及代谢用药、XB03B维生素B12和叶酸、XC02抗高血压药、XC03利尿剂、XC04 周围血管扩张药、XC07-受体阻滞剂、XC09作用于肾素-血管紧张素系统的药物、XD06皮肤病用抗生素和化疗药物、XH02全身用皮质激素类、XJ全身用抗感染药、XL01B抗代谢药、XL03AX其他免疫增强剂、XL04免疫抑制剂、XM01抗炎和抗风湿药、XM02 关节和肌肉痛局部用药、XM05治疗骨病的药物、XN01麻醉剂、XP01B抗疟药。
2.中成药部分
ZA04B清热解毒剂、ZA09AA健脾益气剂、ZA09FA补气养血剂、ZA15A疏散外风剂、ZA15E化瘀祛风剂、ZA15G祛风通络剂、ZA16A 散寒除湿剂、ZA16B清热除湿剂、ZA16C祛风除湿剂、ZA16D化瘀祛湿剂、ZA16H扶正祛湿剂、ZG02B外用药
3.其他部分
与本病治疗相关的医保基金予以支付的中药饮片、中药配方颗粒和医疗机构制剂。
（二）诊疗项目范围
基本医疗保险可予支付（含部分支付）费用的医疗服务项目：综合医疗服务类；医技诊疗类；临床诊疗类--（一）临床各系统诊疗（除5.口腔颌面以外）；临床诊疗类--（三）手术治疗；中医类--（一）中医外治、（三）针刺、（四）灸法。

四、费用支付办法
类风湿关节炎患者在门诊治疗的费用，超过基本医疗保险门诊特殊病种统筹基金起付标准以上的部分的，按基本医疗保险有关规定执行。

特此申明：本内容仅供武夷山市立医院内部学习，不作其它用途。由医保办负责解释和持续改进，不妥之处请指正，联系电话：5316269。

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