【唐都“痫”聊荟】手术治疗脑炎致难治性癫痫一例

王超

唐都医院神经外科癫痫治疗专业组
王超，井晓荣，张伟，夏毅，屈延 基本资料：
患者汤某某，20岁，女性


发作史：6年，清醒中发作，发作形式：先兆（头晕）→双眼上翻→身体向右侧偏转→GTC，伴流涎，持续数2-3分钟。近两年出现发呆、愣神，持续数2-3分钟，3-4次/月。

出生及其他病史：1岁半时脑炎及高热惊厥史。

用药史：口服中成药（具体不详）①2片/天，②4粒/天。 术前影像学检查：
头颅MRI：右侧海马信号增高 术前头皮EEG： 术前头皮EEG间期1-右颞（包括蝶骨电极）偶见棘慢波 术前头皮EEG间期2-右颞（包括蝶骨电极）少量棘慢波 PET/CT：右侧颞叶代谢降低 手术方案：结合病史、影像以及脑电图结果，基本确定癫痫病灶位于右侧颞叶，考虑行右侧前颞叶+海马+杏仁核切除术。 术中ECoG可见右侧颞叶皮质大量的棘波发放 术后第1天CT复查： 术后三个月MRI检查：

术后随访7个月，未见任何形式的癫痫发作，后续情况仍需继续随访。

　　

病毒性脑炎急性期伴发癫痫的发作形式主要有全面性发作、单纯部分性发作、复杂部分性发作、部分继发全面性发作及癫痫持续状态等。在国内文献有报道以全面性发作最为常见，约占各种发作的一半以上。而在国外相关报道中，大部分报道显示病毒性脑炎急性期癫痫发作以部分发作占得比例较大，其中有一项对 HSV 病毒的研究亦是此。国内外病毒性脑炎急性期伴发癫痫的发作形式报道不同，一方面是因为样本量不同，另一方面是因为在国内24小时脑电图监测普及率不高，有些部分性发作被忽略了。张如玲等中研究发现，癫痫发作在病毒性脑炎症状达高峰前出现癫痫的患者比病情高峰时出现癫痫的患者预后好，作者对此的解释是病毒性脑炎早期脑水肿、脑实质浅层病变诱发了可逆性早期癫痫发，而脑炎症状达到高峰时出现的大面积严重脑实质炎症诱发了难以控制的癫痫发作，所以后者预后差。

不同类型的病毒性脑炎在脑炎的不同时期伴发癫痫发作的特点不相同。单纯疱疹病毒性脑炎癫痫发病率最高且最严重，有报道称约75％的单纯疱疹病毒在急性期均有癫痫发作，而在儿童，癫痫发生率要高于成人。

手术治疗常用于发展为难治性癫痫的治疗，而这些患者的癫痫症状通常药物治疗难以缓解，常常导致患者存在有不同程度的神经心理的缺陷。目前手术治疗常用的方法有颞叶切除术、新皮质切除术、额叶切除术、胼胝体前部切开术等。一般认为脑炎后癫痫的患者多为弥漫性、多灶性的病变，该类患者手术效果不佳，但目前对此观点逐渐由不同的观点。对于脑炎后难治性癫痫的手术治疗亦有不少成功的报道，手术成功的关键是术前很好的评估病情，包括病变部位以及神经心理的评估，如智力和记忆力等。有报道称，如果术前确定为单侧颞叶癫斓的话，手术治疗效果较好。 Donaire等对病毒性脑炎继发癫痫的患者进行研究，有4例患者术前评估为单侧近中线颞叶癫痫且有相应记忆功能缺失的患者，行颞叶切除术，术后随访1-7年，预后均良好，术后均无癫痫发作或仅术后有轻微的幻觉，而另外3例患者术前评估为多灶癫斓或病变部位不能定位，最终未行手术治疗。 Trinka 等收集22例脑炎后癫痫手术病例，共有9例患者预后良好，13例预后较差，其中6例均为单侧颞叶癫痫的患者，仅有一例单侧颞叶癫痫患者预后差，术前评估可以考虑以下几方面：术前格拉斯评分（ GCS ）、脑炎发病和癫痫发作有一个较长的间隔期、术前脑电图定位为单侧颞叶癫痫。有报道称以下几方面可能会导致预后不佳： MRI 缺失局灶的病灶，急性脑炎和癫痫发作之间潜伏期短，中枢神经系统感染时高龄，新皮层起源的癫痫。对于广泛功能区受损的严重脑炎患者， MRI提示双侧弥漫性病变且有题叶外病变临床特征的手术患者仅有四分之一有良好的效果。

综上所述，术前综合评估患者十分重要，手术治疗应仅仅局限在一部分选择好的患者。对手术治疗的强适应症为单侧颢叶癫痫及仅有轻度或相应的神经心理改变的患者。