首例高流量内瘘吻合口限流术

吳貳祖是小明

　　患者34岁女性，外院透析2+年。2+年前于我院治疗，因体质弱，双前臂动静脉系统均纤细，经评估完成左上肢高位AVF（肘正中贵要支+肱动脉侧侧吻合）。现以此为唯一透析通路。

患者1月前返我院复查就诊，自诉近半年间于当地每周三次规律透析时左上臂胀痛不适。

视诊：可见左上臂头静脉全程轻度扩张，直至锁骨。

触诊：可见吻合口及周围广泛触电样震颤，上臂头静脉张力较大。

听诊：上臂头静脉明亮的高流量双期杂音。

B超检查：吻合口6.8mm，上臂头静脉全程均约6.8mm，锁骨周围可视范围未见明显III型狭窄。贵要支吻合口近心端可见狭窄，最窄处1.3mm。肱动脉流量1599ml/min。

考虑：肘正中贵要支侧侧吻合口近心端狭窄，导致腋路回流不畅。大量血液集中汇入上臂头静脉，且加上锁骨下、无名有无病变情况不明。需进一步完善检查。

故推荐患者于我师父刘宗旸教授团队进一步治疗，经查CTA中心无明显病变，治疗上予患者一期完善PTA治疗，改善了贵要支近心端的狭窄，血液分流后，上臂头静脉张力交前减轻。并建议患者1月后二期进一步行限流术，避免远期进一步引起头弓狭窄病变及高流量心衰，也可改善透析时疼痛等症状。

贵要支近心端狭窄PTA一月后，患者就诊我院寻求限流术治疗。与患者复查B超如上下两图。

由于我院及黔东南州内均无先例，所以我们团队再此之前加强自我学习及向我们的师父刘宗旸教授及团队里的师兄们请教。

方案一：若患者血管瘤扩程度不大，且内膜增生不算太厚，首选吻合口banding术式。

方案二：若患者血管瘤扩程度不大，且内膜增生不算太厚，但吻合口难以分离，则考虑在贵要支侧侧吻合口远近两端banding。

方案三：若患者血管瘤扩程度不大，且内膜增生不算太厚，但吻合口甚至远近两端都难以分离，至少也要在远端，即汇入头静脉一侧限流，（因为吻合口近心端贵要支狭窄处下方横跨肱动脉，上抬的血管再次狭窄可约等于一处限流）。

方案四：若患者血管瘤扩程度大，且内膜增生厚，那么则与患者修剪血管，以及人工血管外包，做ring的术式。

术中原切口瘢痕原位切开，缓慢分离粘连组织，可见原吻合口缝线。

充分分离后，B超复查可见吻合口扩张至8.9mm，与患者多股丝线沿吻合口缝线捆扎。

根据学习考虑若限流后肱动脉流量若仍大于1000ml/min，1年内复发率较高。且根据师兄的经验，限流后肱动脉流量控制在600-800ml/min效果较理想。故反复调试后流量控制在如图范围。

此时，吻合口约4.7mm，触诊检查，可见触电样震颤范围缩减至吻合口正上方，呈点状喷射效果。

　　限流后，上臂头静脉张力较前明显改善，B超下检查，血流信号不充盈，且血管较塌陷。心中非常纠结，因为根据目前控制的吻合口大小及肱动脉流量，是属于达到心理预期的，但上臂头静脉血流较弱，又怕透析静脉压底。

抱着忐忑的心情结束战斗，计划予患者次日枸橼酸透析，并尝试最高流量情况。

　　果不其然，次日查房，患者前臂肿胀疼痛（考虑限流后，血液反流至前臂头，导致肿胀），且透析时上臂头静脉塌陷，护理认为血管太棉不易穿刺，我以B超引导下穿刺成功，但透析时最高泵流量仅180，便会报警静脉压底。

考虑上臂头静脉血流不足，完善沟通，予患者二进宫，重新调整限流环。

　　二进宫，患者期间血压稍高，心率较快，拆开一期吻合口限流环后，吻合口甚至扩张至9.8mm，与患者重新限流，吻合口控制在约5.7mm，肱动脉流量控制在1031ml/min时，可见吻合口触电样震颤范围缩减至约两指范围，上臂头静脉张力较最初弱，但血流信号充盈。结束手术，术后患者前臂肿胀明显改善。

次日再次予患者枸橼酸透析，护理穿刺顺利，尝试最大泵控流量情况，当流量打至280ml/min，管路轻度抖动，静脉压125。未再继续上调尝试。且全程患者手臂无肿胀疼痛。

术后观察三天，患者术区无明显红肿疼痛，于今日患者顺利出院。

　　首例限流，坎坎坷坷中完成了，也就是这样，令我收获更多，总结如下：

1）建议限流后肱动脉流量＜1000，并最好控制在600-800，这是很好的经验，但仍要记住流量为王。

2）吻合口游离充分后，甚至会再次扩张，因为张力较大，通常高流量内瘘吻合口成正圆形，而不是新瘘的椭圆形或梭形。这时，限流banding术式的线应均匀受力，避免扎闭足跟或足尖。且限流后，由于线与吻合口张力的相互作用力，吻合口也应呈圆形。（可于吻合口正上方压闭触诊，以感受限流后吻合口形状，以及有无扎入其他不必要的组织影响效果）

3）判断过度限流的小技巧：限流结束后，可手掌压闭近心端血管，观察血管充盈增粗时间，若过度限流血流量不足，那么时间会延长。

4）判断吻合口限流后是否过小的小技巧：限流后，血流压力增高，且触电样震颤小于一指，甚至点状高压喷射，则考虑吻合口有效官腔较小。再者回流静脉塌陷，则果断重新处置。

5）一期或再开放，可用外科2-0或3-0不可吸收线多股捆扎（感染风险底）。若无，则可考虑普通丝线，泡碘伏待干后捆扎（降低感染风险）。但要考虑是否需要抗炎，及术后加强观察有无红肿疼痛及伤口不愈合，尽可能及时发现丝线的不良反应及内瘘感染等。

6）限流术式，因为丝线遇血会变涩，难以精准微调及控制力道，稍不注意就过度或力没用上。建议选择合适的支撑物便于固定限流尺寸，本期我们尝试试用1ml空针的针芯。

　　感谢恩师及师兄们不间断的指导，令我们有底气完成自己的第一次。虽然没有什么实质性奖励，但学习的成果很甜，精神上我很富足。