<p class="ql-block"> 随社会发展，高能量损伤患者日益增多，高能量损伤或直接导致骨及软组织缺损，或在术后出现皮肤组织感染坏死缺损，在治疗上，皮瓣的应用尤为重要。</p><p class="ql-block"> 在皮瓣移植手术中，以解剖学为前提，显微技术为关键，护理观察为重要环节，缺一不可。</p><p class="ql-block"> 皮瓣血液循环受血管解剖学和血液动力学等因素的影响，血管危象容易出现在皮瓣远端，及早认识、发现和处理皮瓣远端循环障碍，可以避免循环障碍扩大，甚至影响整个皮瓣的成活。临床上，大多数皮瓣是跨区供血皮瓣，这也是为什么皮瓣血管危象出现在远端。</p> <p class="ql-block"> 跨区供血皮瓣的认识</p><p class="ql-block"> 要认识跨区供血皮瓣，得首先认识血管体区。血管分区的概念由Taylor等于1987年提出，认为血管体区是由一个共同来源供血的三维立体复合单位，源血管从深部组织发出供养骨骼肌肉等深部组织，同时沿结缔组织框架走行，从固定部位放射性发出分支供养对应体被组织，血管之间相互联系形成血管网。</p><p class="ql-block"> 静脉体区是指在体被组织中静脉网由无瓣膜静脉和有瓣膜静脉共同组成并相联系。每一位点的血管体区都有相匹配的动脉体区和静脉体区，“闭塞”动脉存在区与无瓣静脉存在区相对应。</p><p class="ql-block"> 当一块皮瓣涵盖两个或以上血管体区时，切断其中的一个或多个体区血供后，皮瓣会出现跨区供血现象，或出现超灌注现象，这种由动脉经吻合支反流入失去血供的轴型血管以营养该区的皮瓣称反流轴型皮瓣。</p> <p class="ql-block"> 正常的皮肤血管如图（大鼠），各血管体区之间存在丰富的吻合支，相邻血管体分支之间相互吻合形成血管网并称之为“choke vessels”，可以分为两类：减小口径的阻力性吻合和不减小口径的真性吻合。（王建红.跨区皮瓣的血管新生及静脉回流机制探讨[D].温州医学院，2012）。</p> <p class="ql-block"> 图为跨区供血后第三天，血管网吻合支增粗。</p> <p class="ql-block"> 图为正常皮静脉体区（大鼠），皮静脉大多与皮动脉伴行，体区一致，同样的吻合支可分两种类型：减少口径的阻力性吻合和不减小口径的真性吻合。</p> <p class="ql-block"> 跨区反流轴型皮瓣存活必须具备最基本的两个条件：足够的灌注压和充分的静脉回流。</p><p class="ql-block"> 牙祖蒙等（牙祖蒙，陈宗基.跨区反流轴型皮瓣成活机理的实验研究[J].中华整形外科杂志，2002，18（4）:197.）研究表明，该皮瓣远端的血供，早期主要依靠皮瓣蒂部轴型动脉与皮瓣远端动脉之间的灌注压之差而获得，虽然血流量比原来少，但足以维持成活，而远端的静脉压小于蒂端及吻合口区的静脉压，故跨区皮瓣早期内容易出现静脉回流障碍，尤其是术后48h内。72h后静脉循环逐渐建立，血运改善而成活，因此72h内是皮瓣成活与否的关键时期。术后14天形成与常规轴型皮瓣完全相同的血管构筑。而且，根据血管体区理论，只要不携带第三血管区域的跨区供血皮瓣就可以成活。</p> <p class="ql-block"> 无论皮瓣的大小，切取的皮瓣都有可能是跨体区供血皮瓣，皮瓣面积越大，包含的血管体区越多，切取的皮瓣就越可能是跨体区供血。</p><p class="ql-block"> 如何避免切取跨体区皮瓣呢？术前行血管灌注造影标记，根据血管体区设计皮瓣貌似可行，但临床上完全没必要如此，术中术后的妥善处理完全可以避免或降低跨区皮瓣远端出现循环障碍。</p> <p class="ql-block"> 如图，皮瓣过长，纵向跨区，皮瓣远端出现了血管危象。</p> <p class="ql-block"> 一个跨区供血皮瓣即可以是纵向跨区，也可以是横向跨区，还可以同时存在纵向跨区和横向跨区，如图。</p> <p class="ql-block"> 跨区供血皮瓣远端血液循环障碍的辨因施护</p><p class="ql-block"> 1.动脉供血不足型，本身跨区供血血流量渐少，肿胀致使张力增高，血肿压迫，以及术后低血容量，会发生跨区供血皮瓣远端动脉危象，此时需要放平患肢，减张，清除血肿，保暖，扩容解痉，可使用扩张血管药。</p><p class="ql-block"> 2.静脉回流障碍型，研究表明，跨区供血皮瓣48h内，皮瓣远端静脉淤血，72h远端静脉压开始高于近端，静脉吻合支进一步扩张、增数，压力下降，远端静脉回流的渠道和压力差初步形成，淤血逐渐缓解。由于术后24h～72h皮瓣均有不同程度的水肿，血肿压迫等出现静脉危象，此时需抬高患肢，减张，换药处理，清除血肿血痂，可予皮瓣反复挑拨放血，15～30min/次。</p><p class="ql-block"> 3.毛细血管栓塞型，皮瓣边缘切取时存在血管破坏，因各种原因引起动静脉危象长时间得不到解除，致使皮瓣远端毛细血管网发生栓塞，这种循环障碍是不可逆的。</p> <p class="ql-block"> 跨区供血皮瓣术后护理注意事项</p><p class="ql-block"> 1.术后详细的医护沟通，将手术方式和术中皮瓣血管条件、吻合情况等进行信息交接，共同设计护理计划。</p><p class="ql-block"> 2.保持皮瓣位置高于心脏10cm左右，禁止患侧卧，烤灯保温，必要时可以热敷患肢周围。</p><p class="ql-block"> 3.补充足够血容量，纠正贫血，保证动脉灌注。</p><p class="ql-block"> 4.保持敷料干燥，及时更换敷料，皮瓣张力较高时，拆线减张，或皮瓣边缘挑拨放血，可以持续3～5d。</p><p class="ql-block"> 5.药物预防，术后1周，持续抗凝解痉扩血管。血管内皮生长因子（VEGF）的应用，研究表明（孙强，郑永生，马涛，翁瑞.血管内皮生长因子促进跨区供血反流轴型皮瓣成活的实验研究[J].中国修复重建外科杂志，2007，21（1）：44-47.），VEGF局部、单次、足量应用在皮瓣成活早期，可以促进新生血管形成，增加血管数量，缺血前1周或缺血13h后使用均无效。</p>