脑血管造影—YHW

洪伟9232

脑血管造影操作

1.洗手
2.穿刺部位消毒

范围：0.05％碘伏消毒2遍，上界平脐，下界为大腿上1／3处，外界为双侧腋中线延线，内界为双侧股内侧中线。
顺序：以穿刺点为中心，由中心向周围作环形消毒。

3.铺无菌单、穿手术衣、戴无菌手套
第1块垂直铺在小腹上，盖住阴部；第2块斜铺在右股上，与第1块呈45°，无菌单上界在右穿刺点上；第3块斜铺在左股上，与第1块呈45°，无菌单上界在左穿刺点上；第4块铺在穿刺点以上，无菌单下界平双侧穿刺点连线；第5块为无菌大单，铺在小无菌单上，只露出患者头部；第6块无菌单铺在造影床尾部。
穿手术衣，戴手套
4.造影准备
4.1.造影常用器械、材料及药品
1％利多卡因注射液、造影剂（欧乃派克300）、生理盐水、冲洗用肝素生理盐水（生理盐水500ml＋肝素6000u，即500ml盐水+半支肝素钠注射液）、鱼精蛋白注射液（1mg鱼精蛋白 中和 100单位肝素）、无菌纱布、11号手术刀片、5ml注射器、10ml注射器、20ml注射器、止血钳、4F/5F动脉鞘及扩张器、“J”形导丝（含导引子）、穿刺针、4F／5F多孔猪尾巴导管、4F／5F选择性脑导管（Headhunter、Simmon、VTK等）、0.035inch/0.038inch超滑泥鳅导丝、高压注射器。 肝素化用肝素溶液配制 46ml生理盐水+2支2ml肝素 4mg/ml
肝素化方案：首剂：患者公斤体重/6 即为给肝素的体积，后每小时依次递减为半量，最小至2.5ml 维持，术后不中和肝素
注意：肝素钠注射液的规格 2ml;12500U;相当于100mg肝素
4.2.器械准备
抽取局麻药物：利多卡因5ml、也可以稀释
所有导管、导丝浸水
4.3.腹股沟麻醉
确定穿刺点：在腹股沟韧带处触及股动脉搏动最强处后，穿刺点一般定于搏动最强点偏下方1.0cm处。
麻醉：在穿刺点将1％利多卡因注入皮内，形成约1cm的皮丘，皮丘要大一点。然后左手压迫固定股动脉，逐层浸润麻醉皮下组织、股动脉的两侧及上方。
5.动脉穿刺（Seldinger穿刺法）
固定股动脉 用左手示指及中指放在皮肤切口上方股动脉上方，手指方向对足，在二指之间将股动脉固定。或摸到股动脉时，食指轻轻向下压，确保穿刺针进入动脉的位置位于食指之下。
6.建立动脉通道
一旦导丝到位，则用左手紧压股动脉防止出血，右手将针自导丝上移去。以手术刀片轻触穿刺点皮肤，待患者无明显疼痛感时，在穿刺点皮肤作一小切口（深度至皮下）。
注意事项：刀片要反挑切皮以免伤及血管；并远离左手，以避免伤及术者。
送入扩张器时，加以有力的旋转动作以利其顺利通过皮下组织及筋膜进入血管，然后移去扩张器及导丝。用肝素生理盐水冲洗动脉鞘。
穿刺成功后给肝素。
7.造影
安全提示： 延长管、高压管排气，滴注安全有效
造影目的： 全脑血管造影的起点是从主动脉弓开始。造影过程要包括完整的动脉期、实质期和静脉期。要动态、全面地观察各血管的起始情况、走行、变异，大脑前、中、后动脉的一级分支有无狭窄（需多角度投照，充分展示病变的长度、程度、与周围血管的解剖关系、成角情况、前向血流情况。），侧支代偿情况、Willis环的完整情况等。
7.1.主动脉弓造影
明确大血管狭窄病人或65岁以上病人，常规行主动脉弓造影
体位：双斜位造影，常规左前斜为45-60°，右前斜30-45°。
方法：将超滑泥鳅导丝送入猪尾巴导管，透视下将导丝、导管送至主动脉弓（导管头达到升主动脉远端）；撤出导丝，肝素生理盐水冲洗导管，将导管尾接入高压注射器；透视下取左前斜位、右前斜位对位（主动脉弓水平段位于屏幕视野下方）造影（流速20ml/s，流量40ml，压力800，造影时患者屏住呼吸）。
观察内容：弓上血管大致走行方向；有无发育异常
7.2. 右锁骨下动脉+右椎动脉造影
7.2.1.椎动脉颈段
体位：标准正侧位。
方法：右侧锁骨下动脉造影：将导管头选入无名动脉开口，将导丝选入右锁骨下动脉近端，沿导丝将导管送入右锁骨下动脉。透视下对位（正位相导管头距屏幕视野下界1cm、脊柱位于屏幕中线，侧位相脊柱位于屏幕中线），取正侧位造影（流速6ml/s，流量8ml，压力300 or 200）。
观察内容：右椎动脉开口、V1段、V2段有无狭窄、闭塞或严重迂曲；有无发育异常；造影剂充盈血管时间长短，前向血流情况。
注意事项：椎动脉起自锁骨下动脉的后上壁，欲将其开口充分展开，应加照斜位，必要时向头侧加角度；如椎动脉某一处造影剂充盈不佳，且除外骨伪影，应考虑动脉偏心狭窄的可能，可加斜位造影证实；如有锁骨下动脉狭窄或闭塞时，应适当延长静脉期的造影时间，以观察椎动脉盗血情况（双侧椎动脉造影都应如此）。
7.2.2椎动脉造影颅内段 方法：将超滑泥鳅导丝送入单弯造影管。
（流速4ml/s，流量6ml，压力300 or 200）。
体位：正侧位，正位应向头侧给角度（汤氏位），放大倍数正位侧位均为31cm,调好放大倍数后，先对中线（左右），再调汤瓦。
方法：透视下对位（正位相头颅位于屏幕视野正中，侧位相屏幕视野下界平第二颈椎椎体下缘、屏幕视野后界平枕骨最后部），取正侧位造影。
注意：出血病人后循环造影视野可以不包括全颅，正位顶部、侧位额部可以在视野外；但对于缺血病人，椎动脉造影应该与前循环造影一样（放大倍数正位为31cm，侧位42cm），全颅都要包括，以观察代偿情况。
观察内容：右椎动脉V3段、V4段、基底动脉、双侧大脑后动脉有无狭窄、闭塞或严重迂曲；有无发育异常；有无代偿颈内动脉系统供血。
7.3.右颈总动脉+右颈内动脉造影
7.3.1.颈段
体位：标准正侧位。
方法：将导管头撤至无名动脉，送入超滑泥鳅导丝，
选至右颈总动脉远端，沿导丝将导管送入右颈总动脉近端，撤出导丝。透视下对位（正位相脊柱位于屏幕中线，侧位相第三颈椎椎体位于屏幕视野正中），取正侧位造影（流速6ml/s，流量8ml）。
观察内容：右颈总动脉（包括分叉处）、右颈内动脉C1段、右颈外动脉有无狭窄、闭塞、溃疡斑块或严重迂曲，有无发育异常。
注意事项：颈内动脉有明显斑块患者，慎将导管选进右颈内动脉造影；当已有颈内动脉狭窄或插管困难时，将导丝置于颈外动脉后跟管前进；如动脉某一处造影剂充盈不佳，且除外骨伪影，应考虑动脉偏心狭窄的可能，可加斜位造影证实。
7.3.2.颅内段
路图后，超选至右颈内动脉远端（导丝头端不超过岩骨段），沿导丝将导管送入右颈总动脉近端，撤出导丝。
体位：标准正侧位
方法：透视下对位（正位相时头颅位于屏幕视野正中，侧位相时屏幕视野下界平颅底、屏幕视野前界平额骨最前部），取正侧位造影（流速5ml/s，流量7ml，压力200）。
观察内容：右颈内动脉C2～C7段、右大脑中动脉、右大脑前动脉有无狭窄、闭塞或严重迂曲，有无发育异常；有无代偿椎基底动脉系统供血。
7.4.左颈总动脉+左颈内动脉造影
导管撤至主动脉弓，导管头翘起回撤导管，使导管头端弹入左颈总动脉，余同右侧颈总动脉、颈内动脉造影
7.5 左侧锁骨下+左侧颈内动脉造影
导管撤至主动脉弓，导管头翘起回撤导管，使导管头端弹入左锁骨下动脉，余同右侧造影
7.6常用目标部位的最佳投照角度
•颈内动脉起始部：侧位或同侧斜
•颈内动脉床突段：同侧斜+汤或瓦
•大脑中动脉M1段：同侧斜+汤或瓦
•大脑中动脉M2段：反斜
•锁骨下动脉：同侧斜
•椎动脉开口：反斜+汤
•椎动脉V4段：同侧斜
•基底动脉：正位+瓦
8.术后处置及注意事项
8.1. 造影结束后，撤出单弯造影管。拔出动脉鞘，双手于穿刺点及穿刺点上方股动脉搏动处压迫15分钟止血或压迫器压迫止血，返回病房。
8.2.盐袋压迫穿刺点12小时。
8.3.平卧24小时。
8.4.穿刺侧下肢制动24小时。
8.5.观察足背动脉搏动情况（24小时内）。

（不规范处谅解，22-4-10世博FC）