分享正向开通回旋支慢性闭塞两例

张红梅～巩医心血管内科

　　2022年4月4日是个值得纪念的日子。历经4个小时的艰苦奋战，东区医院心血管内科张红梅主任团队挑战了两例回旋支慢性闭塞病变，在复杂冠脉病变介入治疗的路上，我院心血管内科的诊疗技术又向前迈进了一步。

患者女性60岁，以“间断胸闷、颈部紧缩感6月”入院。既往有高血压病史3年，血压控制欠佳。无冠心病家族史。冠脉造影提示：前降支近段重度狭窄，回旋支中段慢性闭塞。患者家属同意冠脉介入治疗。下面是冠脉介入前后的造影情况。

患者男性56岁，以“间断胸部不适3月”入院。既往有糖尿病病史1年，血糖未控制。抽烟史40年，无冠心病家族史。冠脉造影提示：前降支中段中度狭窄，回旋支中段慢性闭塞，右冠脉中段重度狭窄。患者家属同意冠脉介入治疗。下面是冠脉介入前后的造影情况。

1. 什么是冠状动脉慢性闭塞病变？

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，指的是供应心肌营养的动脉——冠状动脉因为血管壁上沉积着粥样物质，导致血管内腔被挤占，血流量下降而引起心肌缺血的疾病。冠状动脉供血血管直径狭窄程度低于50%，机体通过微循环代偿性扩张，一般不会引起明显的心肌缺血症状；狭窄程度超过50%，且机体代偿功能不足时，才会引起心前区疼痛和心脏功能受损，诊断为冠心病。

冠状动脉慢性闭塞病变则是指冠心病中那些管腔缓慢变窄、直至完全彻底的堵塞病变，另有部分则由急性闭塞转化而来。慢性闭塞与急性闭塞不同，后者在血管腔有一定狭窄的基础上，由于表面破损诱发急性新鲜血栓突然形成，完全阻断血流，表现为急性心肌梗死。新鲜血栓松软易碎，机械方法很容易再开通。而慢性闭塞往往由坚韧的纤维组织、甚至是极其坚硬的钙质构成，往往开通十分困难。

2. 慢性闭塞如何诊断？

要明确是否存在慢性闭塞，只有通过微创的冠状动脉造影术及近年来常用的静脉注射造影剂增强CT两种方法来诊断。后者方便易行，在门诊即可实施，但敏感性稍差，常常漏诊慢性闭塞。目前国内冠状动脉造影需住院后进行，造影发现冠状动脉血流完全中断、且堵塞时间在3月以上，即诊断为慢性闭塞。

3. 慢性闭塞的发病状况和危害。

明确诊断慢性闭塞依赖于冠状动脉造影，因此其实际发病率被显著低估。不过从冠脉造影的资料中发现，确诊为冠心病的患者中，慢性闭塞的发病率达1/5甚至更高，由此可见，慢性闭塞在冠心病人群中数目十分庞大。冠心病患者一旦罹患慢性闭塞，病情程度和危害程度就陡然而升。比如急性心肌梗死患者中，有慢性闭塞者在发病一月内的病死率是没有慢性闭塞者的2-3倍，而安全度过危险期的患者后期发生猝死、再梗死等严重不良心血管事件的风险性仍然高出后者50%。在一般的冠心病患者中，和没有慢性闭塞者相比，有之者无论是不适程度、运动能力下降、心脏功能受损程度都明显加重。尤其值得重视的是，有慢性闭塞者长期生存率降低30%以上，因不适而住院的次数以及花费也明显增加。

4. 慢性闭塞引起临床症状的特点。

慢性闭塞作为冠心病中程度严重的一种类型，与其他类型的冠心病相比，引起的不适一般是相似的，只是程度更重。再以急性心肌梗死为例，有慢性闭塞者，胸痛、胸憋更为剧烈，心肌梗死的范围更大，引起血压下降、休克、心脏骤停的危险性明显增高。而一般的心绞痛患者，诱发心绞痛的活动量更小，胸痛更强烈，持续时间更长，缓解更加困难。不过也有不少患者因发病十分缓慢且隐匿，没有明显的胸部不适症状，仅表现为体力下降、倦怠和乏力，快走、上坡、上楼时气短，晨起或进食后更严重。个别患者仅表现为餐后上腹部不适。

5. 慢性闭塞的治疗。

毫无疑问，大的冠状动脉慢性闭塞需要再开通治疗，而小的分支血管或者大血管的末梢闭塞则只需药物治疗。再开通方案有二：一种是内科微创的介入治疗——通过手腕部的桡动脉或大腿根部的股动脉插入导管送至冠状动脉开口，使用金属导丝穿过慢性闭塞，而后沿此导丝用液压球囊扩开闭塞的血管段；为防止扩张开来的血管段坍塌或疤痕增生再次造成该血管段再狭窄甚至闭塞，随后放置涂有防增生药物的支架，以保持打通了血管完全通畅。另一种则是外科冠状动脉搭桥术——取人体自身的血管连通冠状动脉的源头主动脉和闭塞段以远的冠状动脉，犹如高架引水桥跨越高山深涧的阻隔而灌溉干旱的土地，使原本被慢性闭塞完全阻断血流的缺血心肌，重新获得充足的血液供给。内科介入和外科搭桥各有利弊，多数患者可任选其一，疗效一样可靠，只有少数患者只能二中选一，极少数两者均不可行。是否需要再开通治疗，或者选择哪种方式更合理、疗效更好，需要心脏内外科专家联合评定。

6. 慢性闭塞内科介入治疗的特点。

慢性闭塞表现为原本连续的冠状动脉突然中断、缺失，慢性闭塞节段的血管走形路线图不清，内部成分和结构更是无从判断。介入治疗在X光透视和在造影的指引下应用导丝穿过这种混沌状态的闭塞段，无异于荒漠探险，其艰难困苦可想而知。慢性闭塞介入治疗最显著的特点是：手术难度大，过程复杂，需要多种多种多样特殊的器械和专门的技术，耗时长，费用相对较高。术者不但要技术全面、熟练和高超，还要心态沉稳、体力充沛、注意力高度集中。好的慢性闭塞病变介入治疗的术者，好比F1赛车场上的超级赛车手。（本段部分内容摘自西京医院李成祥教授的科普）

巩义市人民医院心血管内科是国内较早开展介入治疗冠心病的县级医疗机构，也是在巩义地区推广这项技术的医院，是本地区唯一标准版胸痛中心。巩义做为中西部经济较为发达的地区，冠心病发病率高，囿于区域内经济发展不平衡、地处山区交通不便、健康教育未能普及等原因，患者往往就诊晚，病情严重，高危、复杂、尤其是慢性闭塞的比例特别高。以往，慢性闭塞病变都要请专家帮扶或者转诊到上级医院，近年来，心血管内科全体医护人员本着全心全意为患者服务的宗旨，采用请专家帮扶带教、与国内同行交流方式，院内团队不断磨合进步，冠脉介入治疗高精尖技术如旋磨、血管内超声、冠脉内血栓抽吸、药物球囊、慢性闭塞等独立开展，使我院心血管诊疗技术不断创新进步，逐步缩小了与省级心血管诊疗技术的差距。

张红梅，本科学历，学士学位，1996年毕业于河南大学医学院，心内科主任医师。巩义市人民医院心血管内科主任。擅长各种心血管疾病的诊治及常见心血管急危重症急诊急救，主要是冠心病、高血压病、各型心律失常、各种心肌病、各种原因所致心力衰竭及心内科疑难危重症和多系统复杂疾病诊治，开展心绞痛及急性心肌梗死介入治疗、主动脉夹层腔内介入治疗、临时及永久性起搏器植入、心血管射频消融术、先天性心脏病介入封堵术等介入诊疗和心脏康复、双心医疗。撰写论文20余篇，荣获巩义市健康卫士称号。

目前社会任职：

河南省生物工程学会心脏康复分会常务委员

海峡两岸心血管协会心律失常分会委员

河南省医院协会心肺复苏分会委员

河南省医院协会急诊分会委员

河南省微循环学会心血管分会委员

河南省医学会心血管分会心脏重症分会委员

河南省医学会心血管学会心律失常分会委员