每一个人的战斗

美友78479851

　　今天下午门诊，一到门诊楼就感觉人烟稀少，从春运火车站秒变关门前的百货商店，到了诊室门口，尴尬的事发生了，NOBODY!世界已经不需要我了吗？没有一个病人😱。

疫情严重啊，女儿学校停课转线上，老婆随时准备出发抗疫，我这边维持临床工作也要随时面对疫情挑战，谁又能逃得过天灾的影响呢？这是每一个人的战斗，避无可避，只有向前。

这个月工作略有调整，不再专职手术，而是管理一组患者的同时兼顾手术。手术做得少了很多，所以感触不如以前多，灵感也少了一些。艺术家要沉浸在自己的世界里才能出佳作，文学家写作要闭关摒除一切干扰，我写个美篇也要有体验才行好不好☺️。所以两周没动笔了，实在不好意思（老婆在边上说：就是懒，还瞎BB）😅。

这次和大家分享的是一例特殊的患者。一位长期血透患者因为內瘘闭塞入院，自述之前挺好，突然一个晚上就闭塞了。之前十年中，患者在我们这做了两次瘘和一次內瘘球囊扩张术，还算满意，所以一出问题就来了。

　　这个是术后拍的照片，红线是动脉，带黑叉的蓝线是第一次內瘘，已切断重建，带黄圈的蓝线是重建后一直使用的內瘘，此次发生了闭塞。奇怪的是黄圈所标示的是一个扣眼穿刺点，它居然就在內瘘口上方两公分多一点的地方，而且是向着瘘口穿刺的，这个操作就比较迷惑了。闭塞就发生在瘘口及以远十几公分，一团血栓影，具体情况也看不清。考虑闭塞发生不过一天多，患者抗拒置管透析，所以入院的下午就给患者做了球囊扩张加溶栓。

因为患者做过两次內瘘，所以桡动脉远端虽然没有闭塞，但比较逾曲，所以选择了瘘体近心端穿刺。过程顺利，引导钢丝成功穿越瘘口到达桡动脉近心端，6mm高压球囊堵塞段全程扩张，瘘口的狭窄程度重一点，但扩张顺利。但是，扩张完成之后血流不佳，摸不到震颤，血彩稀疏，等于没搞定。再仔细检查內瘘，发现瘘口上方，就是扣眼穿刺处，一大块组织压迫瘘口血管腔，球囊扩张时可以打开，球囊减压后马上回弹，重新导致內瘘狭窄。

这种情况在扣眼穿刺导致的狭窄中比较多见，由于扣眼穿刺在打得不到位的情况下会有反复损伤及炎症，导致扣眼窦道周围反复增生机化，形成以窦道为中心的团块，向下压迫瘘体血管，造成內瘘狭窄以及相应的变形。这种机化体多半扩不动，分不开，处理很麻烦。当然，打得好的扣眼就是一个眼，没有那么多问题，只是这种扣眼要有经验的护士专人穿刺才打得出，比较少见就是了。

回到本例患者，考虑患者之前內瘘使用顺利，流量又好，扣眼穿刺点并不像增生很厉害的样子，那么这个团块是否可能是个血栓。反正搞不开这个瘘就废了，于是反复扩张了几次，于是乎出现了一个很有意思的结果，见图

标注一下更清楚

　　扩了几遍，并且注入20万单位尿激酶溶栓，结果是挤掉了血栓，却露出了机化的窦道🤨。我见过引导钢丝从血管腔内从扣眼窦道穿出皮肤的，见过炎性肉芽肿压迫血管的，就是没见过窦道在血管内漂的，感觉就像长期导管的纤维鞘。但这个是逆血流方向的，而且血流冲入窦道纤维鞘，将其扩张，像一个活瓣一样挤压下方血流通道，使得血流不能通畅。这个就太打击人了，好不容易翻过了一座大山，转眼还有一条河要过。逢山开路，遇水架桥，我堂堂通路医生会被这个搞定吗？再想办法。这个方向没办法，那就桡动脉远端入路，反向来一次，希望能把窦道纤维鞘穿破并撑开，开放血流。

想到了就干，虽然患者內瘘做过一次重建，但桡远开放还好，反复穿刺两次后建立了入路，钢丝进入內瘘，球囊扩张瘘口并在瘘体内进行充盈状态下来回拖行，对血栓进行犁庭扫穴，终于，震颤出现，血流通畅了😅。

　　这是手术结束时的彩超，41mm/秒流速下的血流图。由于术后有水肿，估计之后还会更好。隔天患者进行了穿刺透析，血流量满意，顺利出院。

扣眼穿刺是曾经流行一时的內瘘穿刺方法，打得好的扣眼确实很好，但这个有赖于有经验的护理人员，而且要专人穿刺。不同的人员就会有不同的角度，损伤就会加重。并且对病人的自我管理也有很高的要求。由于慢性感染的高发，导致心内膜炎的风险增大，指南已经不建议扣眼穿刺了，除非患者穿刺部位受限，不得已而为之。本例患者扣眼为何打得据瘘口如此之近，估计是继承了第一个內瘘的，反正有一个在这，能用继续用呗，结果就出了这么一个奇葩。

內瘘PTA情况千变万化，即使做了几百上千台，仍然有新的问题和心得，可能有更好的解决方法，希望同道们交流指正。