<p class="ql-block">患者张XX，女，72岁，农民。因“腹痛2个月”入院。查体：神志清晰，精神一般，浅表淋巴结无肿大，皮肤巩膜中度黄染，心肺听诊无明显异常。腹部平软，中上腹有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。在外院行相关检查，考虑十二指肠壶腹部恶性病变。</p> <p class="ql-block">入院后，术前行各项常规检查。</p><p class="ql-block">血常规提示正常。</p><p class="ql-block">肝功能提示中度黄疸，胆道酶谱和转氨酶明显升高，有明显肝功能不全。</p> <p class="ql-block">Ca199明显升高，考虑胆胰来源肿瘤可能性大。</p> <p class="ql-block">腹部增强CT提示胰头区有一不规则占位影，边界不清，考虑胰腺癌。</p> <p class="ql-block">仔细阅读术前增强CT，可以发现肝总动脉来源于肠系膜上动脉！</p> <p class="ql-block">上腹部增强MRI+MRCP提示：胰头区占位性病变伴胆胰管扩张，考虑胰头癌可能性大！</p> <p class="ql-block">Michels分型是目前临床上最常用的肝动脉经典分型。</p><p class="ql-block">1966年美国Michels系统研究了200例尸肝解剖，将肝动脉变异分为替代肝动脉/副肝动脉两大类共10类。</p><p class="ql-block">其中，第9型是肝总动脉起源于肠系膜上动脉，占比仅仅2.5%。</p> <p class="ql-block">变异的肝动脉全程显露，最终确定肝总动脉起源于肠系膜上动脉，为 Michels分型的第9型。</p> <p class="ql-block">未进行牵拉的腹腔各血管的原始分布图！</p> <p class="ql-block">重建的胰肠吻合口和胆肠吻合口，恢复消化道通畅！</p> <p class="ql-block">术后病理证实为胰腺导管内腺癌，共检出17枚淋巴结，阳性淋巴结3枚，其中No.16有2枚阳性淋巴结。</p> <p class="ql-block">胰十二指肠切除术是胰头及壶腹周围肿瘤的标准术式，也是腹部外科最复杂和危险的手术。至今，胰十二指肠切除术的术后并发症发生率仍明显高于其他消化外科手术，术后并发症发生率为30%～50%，术后死亡率为1%～5%。</p><p class="ql-block">由于该术式范围广，涉及的血管主要为腹腔干、肠系膜上动脉、门静脉-肠系膜上静脉的诸多分支，血管变异多见。上腹脏器血供变异的高发生率增加了胰腺切除的复杂程度。熟知血管变异并小心应对，可降低手术副损伤发生率，减少术后并发症发生。</p><p class="ql-block">外科医师应充分认识肝动脉变异，在行胰十二指肠切除术前，对CT或者MRI影像仔细阅读，了解肝动脉走行有无变异。尤其注意异位于肠系膜上动脉发出的变异肝动脉，如替代右肝动脉或肝总动脉，由于其可从胰头钩突系膜穿行，甚至穿行于肿瘤中，横断可能造成灾难性后果。此外，异位于肠系膜上动脉发出的变异肝动脉常从门静脉右后方绕至右侧面。在解剖肝十二指肠韧带时，应注意避免盲目结扎上行动脉，以免造成严重的不良后果。</p>