三甲评审标准中关于疑难病例讨论制度的要求

质管老苏

（三十二）建立疑难病例讨论制度。

医院和科室应当确定疑难病例的范围，明确参与讨论人员范围、组成和流程要求。讨论内容专册记录，讨论结论记入病历。

2.2.32.1 医院和科室应当确定疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：

1.没有明确诊断或诊疗方案难以确定

2.疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效

3.非计划再次住院和非计划再次手术

4.出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。
2.2.32.2 明确参与疑难病例讨论的人员范围、组成和流程要求。讨论原则上应当由科主任主持，全科人员参加。讨论成员中应当至少有 2 人具有主治及以上专业技术职务任职资格。
2.2.32.3 疑难病例讨论内容专册记录，主持人需审核并签字。
2.2.32.4 疑难病例讨论结论记入病历，定期自查与督查。

各科室应高度注意的是：

1.科室应明确疑难病例讨论的范围，因此专家评审时，可能会问科里人员，“你们科里的疑难病例的范围是什么”，科里应提前做好准备如何回答。

2.科室对疑难病例讨论要定期进行自查（要有自查记录），职能部门要定期进行督查（要有督查记录）。

无论是自查还是督查，最终的目的都是为了总结经验，提升水平，提高医疗质量和安全。