浅谈战创伤的特点和分类

伤口世界

“引言：我们都明白，战争的发生意味着失去和平，失去往日的宁静，失去我们所积累的财富，甚至失去亲人的生命。没有经历过残酷战争的我们，总会觉得战争很遥远，但是北京冬奥会刚刚结束，世界的画风就突然发生了改变......”

2月24日，俄乌战争正式拉开序幕，局势瞬息万变。 自俄乌战争打响以来，伤亡人数持续增加。现代战争中，由于高新技术和高能、高爆武器的大量应用，武器杀伤力和破坏性日益增大，战伤伤情特点发生了很大变化。大失血、爆炸伤、多发伤、复合伤、休克明显增多，战伤早期死亡率明显升高，战伤后30min内的死亡占整个战伤死亡的80%。


战创伤定义
战创伤，又名战伤。中国人民解放军总后勤部卫生部编写的《卫生勤务学词典》对战伤定义为：作战过程中，由杀伤性武器直接或间接造成的各种机体损伤。有卫勤专家提出：战伤一般系指在战斗中由敌方武器直接造成损伤以及因战斗行动或战争环境而造成的损伤统称为战伤。 随着现代化高新技术武器的使用，出现了许多新的致伤因素，军事作业环境也越来越复杂，随着远程制导武器的发展，前方与后方的分界也越来越模糊，我们对战伤的认识进一步深化，得出与时俱进的战伤定义。

战伤新定义为：在作战环境下，各种兵器和战场效应作用人体或载体，直接或间接造成机体生理和精神心理上的损伤。加深对变化了的战伤性质的认识，对做好战伤救治工作，提高救治水平非常重要。


战创伤特点
1、现代战争创伤的特点
①伤员的时间分布呈突发性和集中性。战伤救治任务重、难度大，需要建立足够的应急机动卫勤力量，以保证突然发生大批伤员的救治需要。
②伤员空间分布不局限于“前沿地区”，区域性救治任务加大。既要考虑加强火线抢救力量，使前沿地域伤员尽早得到早期治疗，也要考虑战役纵深地域伤员的救治。
③伤员伤势重，伤类复杂。由于现代武器杀伤强度大，作用时间长，各种并发症增多、伤情复杂。出现“三高”（即减员率高、休克率高、手术率高）及“三多”（即重伤员多、多发伤多、烧冲复合伤多）现象。
④精神创伤增多。由于战争的突发性和残酷性，一些心理和精神稳定性较差的军人，易发生创伤后应激障碍。

2、战创伤病情的特点
①病情紧急：严重战创伤病人往往病情紧急，术前没有充裕的时间了解病史和进行准备，经过初步检查后，须抓紧时间针对主要损伤及时在麻醉下紧急处理，待病情稍稳定后再做进一步或全面检查。尽管如此，术前应尽可能多地获得病人信息，如受伤原因、时间，受伤部位及程度，是否合并其他疾病，已接受的治疗等。
②病情危重：严重战创伤常因急性血容量丢失出现失血性休克。严重的胸部损伤或颅脑损伤有时发展迅速，可因窒息、缺氧而猝死。对严重战创伤病人须强调早期循环、呼吸复苏，否则往往会丧失挽救生命的机会；更须强调现场急救，救护途中的早期、不间断急救处理，对治疗抢救成功和预后的改善十分重要。
③病情复杂：严重战创伤多为复合伤。据统计，胸部损伤者约有80%合并头部损伤，14%合并腹部损伤，26%合并四肢骨损伤。复合战创伤增加了病情的复杂性和处理上的难度，死亡率也相应增加。 ④战创伤后的损伤延迟表现：有些病人入院时仅仅诊断为某部位的单发创伤，随着时间推移，有些迟发的创伤会逐渐表现出来，如延迟性脑硬膜下出血、脾包膜完整的脾脏破裂、空腔脏器的破裂等均可在入院24小时内表现出来。因此，医生需对此保持高度警惕，对生命体征监测及病情变化应密切观察，并据变化病情及时调整治疗方案。
⑤剧烈疼痛：战创伤后一般均伴有严重疼痛，骨、关节损伤疼痛更为剧烈。精神紧张、剧烈疼痛等对伤情的诊断治疗不利，疼痛可加重休克，也易导致肺部并发症。在诊断明确的情况下，必须早期给予适当的镇痛处理，但以下情况镇痛需谨慎：血流动力学不稳定、呼吸抑制、意识障碍。
⑥饱胃：战创伤病人处于高度应激状态，胃排空延迟甚至停滞，因此防止呕吐误吸极为重要。有人强调伤后24小时内都存在呕吐误吸的危险，因此，对急症战创伤病人应一律视为饱胃病例。


战创伤分类
战创伤分类是战伤诊断和战伤救治的基础，对伤病员进行科学、合理、精确的分类是进行各级救治的基础。科学的战伤分类既应较全面地反映战伤的性质、状况和特点，又应满足战伤早期诊断、急救、后送和治疗需要。因此，新的战伤分类分别依据伤部、伤因、伤型和伤势四个方面进行战伤分类。

1、伤部分类
目前，各部门和专业对伤部的分类有所不同。如《现代战伤外科学》，把伤部分为颅脑、颌面、颈、胸（背）、腹（腰）、骨盆（会阴）、脊柱、上肢、下肢和内脏等10个部分；而国内外多是参照美国简明创伤计分（AIS)的分类法，即将伤部分为头部、面部、颈部、胸部、腹部和骨盆、脊柱、上肢、下肢、皮肤及其他等9个部分。AIS对创伤的解剖结构、损伤性质、伤情计分等均有详细描述和区分，已被国内外学者广泛认可并采用。

考虑到机体功能及区域特点的区分、战伤的救治与研究和长期发展，以及与国际接轨和交流等因素，新的战伤分类已将伤部分为头部、面部、颈部、胸（背）部、腹（腰）部及骨盆（会阴）、脊柱脊髓、上肢、下肢、其他及多发伤等9个部分。

其中头部伤包括颅脑损伤；面部伤包括颌部损伤；脊柱脊髓伤包括颈椎、胸椎、腰椎及相应的脊神经损伤；颈、胸（背）、腹（腰）部伤则不包括相应部位的脊柱和脊髓、神经的损伤；其他伤主要包括电击伤、体温过低、电离辐射伤、微波损伤等难以判定具体伤部的损伤；多发伤是指在同一致伤因素作用下，机体同时或相继发生两个或两个以上解剖部位的损伤。

2、伤因分类
根据致伤因素的不同进行伤因分类，是战伤分类中具有特色的部分。以往伤因分类主要是根据致伤物进行，但由于现代武器发展非常迅速，种类不断增加，要详尽列举其致伤物几乎是不可能的。

因此，新的战伤分类方法是选用武器的致伤因素作为分类基础，将其分为炸伤、枪弹伤、刃器伤、挤压伤、冲击伤、撞击伤、烧伤、冻伤、毒剂伤、电离辐射损伤、生物武器伤、激光损伤、微波损伤、其他和复合伤等。复合伤是人员同时或相继受到不同性质的两种或两种以上致伤因素的作用而发生的损伤，在战伤分类与救治过程有着特殊地位。 3、伤型分类
根据伤部组织损伤特点进行分类，能较明确地反映组织局部损伤的性质与特点，有助于伤势的判断和救治措施的选择。由于单一组织损伤特点分类标准难以反映战伤各种组织损伤的特点与性质，而不同的分类方法之间的目的、依据不同，又导致了不同分类方法下的伤型间可能存在一定的重叠和交叉。如在按照组织损伤特点分类中通常有“烧伤”和“挤压伤”就与伤因分类中的“烧伤”和“挤压伤”重复。

新的战伤分类方法通过对分类标准的归纳和综合，既能反映战伤组织损伤特点，同时又尽可能减少不同伤型之间的交叉重叠。新的战伤伤型分为贯通伤、穿透伤、盲管伤、切线伤、皮肤及软组织伤（擦伤、挫伤、撕裂伤、撕脱伤）、骨折、断肢和断指（趾）及其他。

① 由于绝大部分战伤属机械性损伤，贯通伤、盲管伤和切线伤是依据投射物在机体产生伤道的特点进行分类的，基本上反映了局部组织学损伤特点；
② 穿透伤是指致伤物穿透体腔（颅膜腔、脊髓膜腔、胸膜腔、腹膜腔、关节腔等）而造成体腔与外界相通的损伤，在战伤急救治疗中有着鲜明特点和重要地位；
③ 皮肤及软组织伤（擦伤、挫伤、撕裂伤、撕脱伤）伤型基本反映了皮肤软组织损伤的类型与特点；
④ 骨折、断肢和断指（趾）则反映骨与肢体损伤的伤型特点；
⑤ 对于其他少见的非机械性损伤（电离辐射损伤等）及无法归类者，则归入其他伤型之中。

4、伤势分类
以往将伤势分为轻伤、中等伤和重伤，其分类依据为伤后所需治疗时间长短和是否留有残疾。由于治疗时间长短及预后与转归不仅与受伤程度有关，还与损伤性质、是否得到及时合理救治、救治水平高低等因素密切相关，其不确定性较大，故新的战伤分类方法立足于伤势分类应准确反映损伤对人体组织器官损伤程度、生命危险程度和预后影响的严重程度，以伤员组织器官损伤的病理解剖程度、损伤对生命的危险程度及愈后对人体健康影响程度为基础进行判断。

新的伤势分类将伤势分成4类，即轻伤、中度伤、重伤和危重伤。对生命的危险程度可通过伤员的生命体征进行判断，有利于及时准确分类和急救措施的确定。

尽管致伤因素多种多样，且可发生在身体各个部位，但任何一种战创伤后，机体全身反应和损伤组织的修复都有共同规律。在死亡的战创伤病人中，除重要生命器官直接受到严重损伤而立即致死外，至少50%是死于伤后并发症。多数组织受损后在结构上能够修复，但功能修复都很差，如大面积烧伤创面虽然愈合，但有大量瘢痕形成，特别是缺乏皮肤附件，故仍遗留严重残疾。因此，只有进一步加强战创伤医学的基础和临床研究，才能更好地提高战创伤的救治水平。

“乌国硝烟，昼夜正弥漫。

但愿黎民休苦难。

常襄奥运身心健。”

【参考资料】

[1] 期刊|武警医学 Med J Chin PAP，Vol. 28，No.10，October，2017

《战伤分类和四肢战伤发生发展趋势》

[2] 期刊|军事医学 Mil Med Sci，Vol 42，No 8，Aug，2018

《战伤分类信息比较研究》

[3] 期刊|人民军医 第566期 《战创伤研究进展》

[4] 期刊|武警医学 Med J Chin PAP，Vol. 28，No.9，September，2017

《四肢战伤伤情分类探讨》