西安大兴医院临床用血质量控制指标出炉啦！

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西安大兴医院

2021年度临床用血质量控制指标监管与分析

为了加强医疗机构临床用血管理，促进临床合理用血标准化、同质化发展，提升输血专业规范化服务能力，国家卫生健康委于2019年印发了《临床用血质量控制指标（2019年版）》，包括反映医疗机构临床用血管理水平、输血检测质量管理及医疗机构血液保护技术等10个方面。目前已列入国家2020版等级医院评审中13个重点专业质量控制指标之一。随着质量内涵持续推进，我院临床用血管理委员会建立了完整的临床用血质量控制体系，经过一年的动态监测，持续改进，取得较好的效果，内涵质量不断提升。
一、我院达标情况

注：目前临床用血质量控制指标无国家公开监测数据，表中“三级医院国家均值（2020年）”来源于2021年11月20日“中国临床输血未来十年学科建设发展峰会”上《临床用血安全体系与构建》专题报告。

从此表可看出我院受血者标本血型复查率、室内质控率、室间质评项目参加率3项指标优于三级医院国家均值已达100%；一二级手术台均用血量、三四级手术台均用血量、出院患者人均用血量3项指标同比基本持平优于三级医院国家均值；《临床输血申请单》合格率、千输血人次输血不良反应上报例数、手术患者自体输血率4项指标同比增长明显，但每千单位用血输血专业技术人员数、千输血人次输血不良反应上报例数、手术患者自体输血率3项指标低于三级医院国家均值。

　　二、监管措施
（一）建立考核公示制度，持续改进
1.输血科实施输血质量控制专员制，包干临床科室，人人参与输血质量管理，质控总每月监测临床用血质量控制指标，质控小组分析监测数据，发现问题及时干预。
2.十项指标每月监测上报质控科进行公示、预警、反馈；重点指标责任到人。
3.每季度质控小组对各项数据进行分析总结，对于存在的问题提出改进方案及建议。

（二）规范输血申请
1.实施输血申请审核前移
依托信息化管控实施输血申请线上审核，发现问题立即与临床沟通及时纠错，有效减少了申请单缺陷率及重返率。2021年1-12月共审核输血申请单8746份，发现缺陷申请单81份，对缺陷申请单及时更改，促进了临床用血规范，申请单合格率提升至99.07%。其中骨2科、呼吸与危重症医学科、NICU、骨三科、内分泌科、老年病科、新生儿科、介入血管科、疼痛科、耳鼻喉科、风湿免疫科、RICU、全科医学科、皮肤科、甲乳外科共15个科室《临床输血申请单》合格率已达100%。
2.建立了标本审核闭环管理及提醒功能
受血者标本血型复查率持续100%，有效避免因患者血样误采致血型错误的严重差错。 （三）严格控制输血适应证
1.建立输血前评估和输血后疗效评价机制。
2.输血科通过信息化手段严把输血适应证审核关，结合血栓弹力图检测，指导精准输血。
3.加强围术期用血管理：规范评估术前备血的相关检测指标、参与疑难大手术术前多学科会诊、建立动态指导围术期用血方案及术中用血沟通流程。
4.通过严格把控输血适应证，目前三四级手术台均用血量0.16U，出院患者人均用血量0.19U，低于三级医院国家均值，临床用血更趋合理，减少了不必要输血。 （四）严格输血相容性检测质量控制
1.严格遵守国家标准进行质量管控，建立质量管理团队，每周自查，持续改进。
2.输血相容性检测坚持每天室内质控和参加国家室间质评，确保检测结果的准确性和可靠性。
3.建立完善的考核体系。 （五）建立输血不良反应上报体系
1.实施信息化血液追踪系统，实时提醒，确保血液及时输注，预防输血不良反应发生。
2.完善输血不良反应信息化填报及反馈流程。
3.逐科培训输血不良反应的识别和处置。

　　三、分析与总结

（一）优于三级医院国家均值，已达100%指标

指标3 受血者标本血型复查率 是指对申请输血患者进行血型复查的人次与申请输血患者总人次的百分比。反映样本釆集和检测符合输血相关规范要求的指标，是保证患者用血安全的重要环节。

指标4 输血相容性检测项目室内质控率 是指开展室内质控的输血相容性检测项目数占医疗机构开展的输血相容性检测项目总数的百分比。反映输血相容性检测项目室内质控的覆盖程度， 是反映输血相容性检测曰常质量管理的指标。

指标5 输血相容性检测室间质评项目参加率 是指依据相关法规参加室间质评的输血相容性检测项目数占认定室间质评机构开展的输血相容性检测室间质评项目总数的百分比。反映参加输血相容性检测外部质量评价的情况，是体现输血相容性检测能力的指标。

此3项指标均为100％，已达国家要求，反映我院在输血申请过程中受血者血液标本的采集、检测和管理严格规范，检测结果准确可靠。输血科再接再厉，2022年继续保持100％。

（二）同比增长明显，优于三级医院国家均值指标

指标2 《临床输血申请单》合格率 是指临床输血申请单填写规范且符合用血条件的数量占同期临床输血申请单总数的比例。反映《临床输血申请单》填写及输血前评估的规范程度，体现医疗机构临床用血管理水平。我院《临床输血申请单》合格率99.07％，同比上升10.08％，优于三级医院国家均值，依托信息化管控，争取2022年达100％。

（三）同比基本持平，优于三级医院国家均值指标

指标7 一二级手术台均用血量0.01U/台（是指单位时间一级和二级手术台均用血量。反应医疗机构一二级手术患者血液使用情况）

指标8 三四级手术台均用血量0.16U/台（是指单位时间三级级和四级级手术台均用血量。反应医疗机构三级和四级手术患者血液使用情况）

指标10 出院患者人均用血量0.19U/人（是指单位时间出院患者人均用血量。是反映医疗机构住院患者血液使用情况）

这3项指标反映医疗机构临床用血管理水平，我院优于三级医院国家均值，已达国家要求。我们将持续管控，继续优化科学合理用血，减少不必要输血。

（四）低于国家要求指标

指标1 每千单位用血输血专业技术人员数：0.64/千单位

该指标是指输血科（血库）专职专业技术人员数与医疗机构每千单位用血量之比。是反映临床用血服务能力的指标。这个指标的国家参考标准是1人/千单位。根据这个标准，我科人员是不足的，但无论从工作强度还是工作质量，我科工作人员都圆满完成了临床工作任务，这体现了我科临床用血服务能力较强。

随着我院三甲医院授牌、5G平台的建立及三大中心建设落地，急危重症患者增多，多方管控下临床用血量仍持续增加，输血科业务也明显拓展，加强团队建设，是输血科服务能力更快更好提升的重要保证，拟招聘1名输血医师，指导临床科学合理用血。

指标6 千输血人次输血不良反应上报例数：1.83/千输血人次

该指标是指单位时间内，每千输血人次中输血不良反应上报例数。意义是建立输血不良反应上报制度，提高医务人员对输血不良反应的识别和处理能力，通过分析和反馈实现临床用血管理的持续改进。

针对此项指标低于三级医院国家均值，原因主要一方面体现我院在患者输血前及输血过程中做了严格的输血管理，严密监测输血效果及预防输血不良反应措施较完善，减少了输血不良反应的发生。另一方面，也存在输血不良反应的漏报现象致数值偏低。2022年我们将借助科学的管理工具，重点监控输血不良反应上报。

指标9 手术患者自体输血率:4.49%

手术患者自体输血率是反映医疗机构实施血液保护措施的水平，也是临床用血管理的一项重要指标，自体输血,不仅可以缓解临床用血紧张的问题,更利于患者术后恢复,减少平均住院日,从经济和安全性等各个方面均有无可取代的优势。目前我院已开展术中回收式自体输血，术前储存式自体输血未开展，但此项技术已具备，主要原因患者术前状况差及等待时间短，基本不符合采血标准，随着我院待住院患者增多，下一步，我们将联合麻醉科，及时筛选有适应证的患者，拓展自体输血，提高我院自体输血率。

通过以上分析总结，对于3项低于三级医院国家均值的薄弱指标，在持续做好临床用血保障的同时，继续优化临床用血质量控制指标，不断提升临床用血内涵质量。

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