一台巨乳DIEP再造术的惊吓与反思

汝淋外传

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乳房

　　2022新年第一例DIEP乳房再造是一位39岁女性，她是外院化疗后转来的，身材属于短胖型，BMI30，多次剖宫产史，巨乳，拒绝假体再造，自体组织乳房再造意愿强烈，腹部组织富余。

　 团队开展了深入讨论，结论:病人有意愿，没有禁忌症，手术可以做，但是挑战很大。

患者的高度信任，为我们平添了动力，但同时无形的压力也在包裹准备施行高难度手术的决心。对于成功率超过95%的手术，我们依然要想到面对最糟糕的结局，我们需要和她沟通风险性，确定其风险承受能力，必要的告知永远是站在双方的立场共同进退。通过耐心沟通后，面对手术失败的可能，最后她依然笃定，接受手术，并且了购买手术保险。

　　术前CTA 提示腹部瘢痕皮下黏连范围较大，优势穿支在右侧，糟糕的是右侧腹壁下血管蒂解剖异位明显。

　　我们团队术前考虑了诸多可能，

包括1.供区可能严重粘连，血管蒂被误伤，腹直肌肌肉损伤大，血管蒂短，切口愈合不良，淋巴漏，化疗后手术易出血可能。关于再造乳房大小，在技术的允许下，尊重病人的意愿进行再造与缩乳的沟通，我们遵循既往的整形外科原则，分步骤实施。

2.受区乳房肥大重度下垂，胸大肌肥厚，肋骨厚，血管吻合工作平面又深又窄，显微操作困难，巨乳切除后皮瓣塑形困难，乳房凸度变低等。

3.关于全身，病人BMI高，又是化疗后，我们还担心病人术后肺炎，易感染，胃肠功能恢复延迟等，术后VTE评估血栓风险高等不利于恢复的情况。

　　在术中我们确实遇到了如下难题，正如术前所料。

1.皮瓣切取困难。DIEP穿支血管蒂主干位于肌肉的瘢痕区，在瘢痕区分离血管，血管蒂不易辨别，出血的创面具有迷惑性，很容易造成判断失误。这些困难一直在考验着术者的分离技巧和耐心，术者和助手都生怕一不小心把血管弄断了。

2.受区血管吻合困难。胸廓内血管距离皮肤表面有5cm，加上牵拉皮肤形成的凸起与皮瓣围城的腔隙，我们操作的深度有8-10cm，筷子效应非常明显。基于我们之前的经验和创伤最小化原则，我们一直坚持选择保留肋骨的处理方式，利用狭窄的肋间隙进行血管吻合。这样的深腔吻合，无疑挑战更大，同时也会被同行质疑，为何不舒舒服服吻合血管？我们的回答是如果没有成倍增加吻合血管时间的时候，没有威胁血管存活的情况下，我们会通过积累经验尽量保留肋骨。

　　但是更让我们紧张焦虑的情况是未预料的困难和结局。

1血管解剖变异。(惊险1)

该病人供受区静脉血管极不匹配，我们知道静脉不匹配是皮瓣失败的重要原因之一(vein size mismatch)，这个病人相差竟然达到1:4，我们吻过数百根血管，这种情况也确实第一次遇见，粗大的静脉约4.5mm，平时使用地微血管夹几乎不能全部夹住血管。我尝试很多次感觉夹住了，松开后总是出现一些漏血，积在本就狭窄的深腔。最后我总共试了10多次，终于在队友龚医生的帮助下，把胸廓内静脉远近心端彻底夹闭。血管不匹配的吻合方法包括单纯间断不等距吻合，斜切法吻合，吻合器法吻合以及端侧吻合等方式。因为实在相差悬殊，选择了端侧吻合。我们一边在进行血管的修剪，一边尝试皮瓣静脉的扩张，再次对吻合口进行测量，惊喜地发现受区的静脉本身也在逐渐舒张，管径与供区静脉差不多达到了1:2。考虑再三，我们还是决定放弃了端侧，选择了行端端吻合。

2.静脉淤血(惊吓2)

在进行不等距静脉血管吻合完以后，松开止血夹通血后发现，吻合口出现明显的缩窄，吻合口以远还有一段扩张的管壁，酷似腊肠一样，也就是我们常说地"腊肠征"，这个一下子可以让显微外科医生为之激灵的现象，预示血管可能血栓形成，是静脉危象的危险信号。此时我们该怎么办？重新吻合，直接换血管？再接一根伴行静脉，可惜另一根伴行静脉更细，而且几乎不流出血？它是真正的血管损失表现？是静脉窦，加上胸廓内高压引起的膨胀？此时要血管移植？怎么能确保不再发生危象？术中有未意识到的血管外伤？不到别无选择，进行血管移植，时间成本无疑会增加。感觉真是糟糕，1年前那台失败案例就是从腊肠征发展到血栓，时间不过2h，这次又感觉"滑铁卢"逼近。

　　手术持续进行，也考验着我们在手术台上的每一位医师，结局一切都有可能，接下来我们尽量将血管蒂放置好。ICG造影后，虽然显示血流通畅，心态始终还是绷着的。刘真真教授后续小心翼翼地对乳房进行塑形，我们时刻密切关注任何可疑的进展，生怕漏过了任何危险信号。最终在反复观察中，皮瓣表现坚挺，没有出现危象，感觉真是幸运！我们反复确认血运，ICG造影再次证实，经过7小时，终于下台了。

下台后我们的护理团队也是高度警备，密切观察，反馈信息，再一次幸运地经过24h-48h-72h-1周时间，皮瓣血运始终良好，皮瓣供受区都愈合良好，没有额外并发症，病人非常满意，非常感激！她说在就医过程中真实地感受到有一股拧紧的团队力量在救治她，专业的手术沟通和护理，充满人性的关怀让她觉得有家人般的温暖，她非常感动。

　　最后，关于思考

我想有时候手术成功了，可能是因为幸运。她可能占0.1%，也可能是50%，感谢她让成功与失败的天平倾斜。医学是最有人性的科学，但它既美丽又脆弱。

面对解剖，永远敬畏，感谢造物主的神奇，也警惕它给手术带来的困厄，通过考验我们在逐渐提高学会更多的应对和正确判断。

感谢病人，家属，团队成员的信任。

DIEP，我们一直在学习和突破。

除了感谢医院的条件外，非常感谢曾经帮助过我们的老师和团队，包括我所有的研究生显微外科老师们，李赞教授团队，吴炅教授团队，李顺荣和朱李玲教授团队。

参考文献

1.Samaha F J, Oliva A, Buncke G M, et al. A clinical study of end-to-end versus end-to-side techniques for microvascular anastomosis.[J]. Plastic and reconstructive surgery, 1997,99(4):1109-1111.

2.Sullivan S K, Dellacroce F, Allen R. Management of significant venous discrepancy with microvascular venous coupler.[J]. Journal of reconstructive microsurgery, 2003,19(6):377-380.

3.Mehrara B J, Santoro T, Smith A, et al. Alternative venous outflow vessels in microvascular breast reconstruction.[J]. Plastic and reconstructive surgery, 2003,112(2):448-455.

4.Bui D T, Cordeiro P G, Hu Q, et al. Free Flap Reexploration: Indications, Treatment, and Outcomes in 1193 Free Flaps[J]. Plastic and Reconstructive Surgery, 2007,119(7):2092-2100.

5.Kamali A, Docherty Skogh AC, Edsander Nord Å, Lundgren K, Jergovic D, Hammarstedt Nordenvall L, Sommar P, et al. Increased salvage rates with early reexploration: A retrospective analysis of 547 free flap cases. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2021 Oct;74(10):2479-2485.

6.Lee Z, Alfonso A R, Stranix J T, et al. Vein Size Mismatch Increases Flap Failure in Lower Extremity Trauma Free Flap Reconstruction[J]. Journal of Reconstructive Microsurgery, 2019,35(08):587-593.