<p class="ql-block"> 机械瓣术后一旦发生卡瓣，致使瓣膜急性功能障碍，无论采取何种治疗策略，患者死亡率都极高。影像学的检查有可能无法确诊机械瓣功能障碍，推荐TTE＋TEE，诊断的准确性与接诊超声医生的技能相关。</p><p class="ql-block"> 各种诊断策略要密切结合，尽早明确诊断，为治疗赢取时机，避免因诊断处理不及时导致的病情恶化，对于急性瓣膜功能障碍，急诊手术是抢救患者生命的唯一办法。对于卡瓣，预防重于一切，机械瓣术后，抗凝达标极为重要。</p> <p class="ql-block">这是近期我们海南医学院第一附属医院的急危重病例，女，29岁，二尖瓣机械瓣置换术后5年余，孕9周，重症感染，妊娠后不规律抗凝并发卡瓣，下面是其超声表现。</p> <p class="ql-block">心尖四腔心切面：置换的二尖瓣是双叶机械瓣，发现外侧瓣叶不随心动周期变化而运动。</p> <p class="ql-block">血流多谱勒显示瓣环内仅见2束血流，外侧血流束消失</p> <p class="ql-block">瓣叶开放时，瓣环内应有3束血流（手术图片被驳回，软件提示不适宜展示，不通过上传。）</p> <p class="ql-block">用二尖瓣压力减半时间评价瓣口有效面积 0.69 cm2，呈重度狭窄</p> <p class="ql-block">左室壁收缩运动搏幅正常，出现室壁运动不协调，心律失常。</p> <p class="ql-block">患者病危，肺部感染严重，双侧中量胸腔积液，重度肺动脉高压，气管插管，休克血压，加上又是孕妇，明确诊断后，医院高度重视，乔院长，医务科容琼文主任多次亲临病房，组织指导救治。在与家属沟通交待病情，在准备心脏二次手术时，紧急行ECMO生命支持</p> <p class="ql-block">海医二附院ECMO团队友情支援，带来了设备及其配套管道，并置入管道上机操作，为手术准备，麻醉和术后恢复带来极大辅助，在此致谢！（因我院ECMO设备的配套管道缺货，无法实施管道置入，为了实现更好救治邀请了第二附属医院来协助）。</p><p class="ql-block">（手术图片被驳回，软件提示不适宜展示，不通过上传。）</p> <p class="ql-block">虽行ECMO生命支持，但超声显示内侧瓣叶活动度较前小，说明卡瓣后，有效面积进一步缩小，病情仍在进展。</p> <p class="ql-block">瓣口通过血流束变小，宽约1.6mm，由原来的2束减少到1束，病情进一步加重</p> <p class="ql-block">左室壁运动减弱，以左室下壁，后壁收缩运动减弱为主要表现，收缩功能降低，期间生命体征不稳定。</p> <p class="ql-block">右侧胸膜腔积液</p> <p class="ql-block">左侧胸膜腔积液</p> <p class="ql-block">由于二尖瓣重度狭窄，致肺部淤血，渗漏，同时合并感染，引起双侧胸膜腔积液加重，肺不张。</p> <p class="ql-block">（下面几张经食道超声图像容量太大，不能插入播放，只能转存压缩，不足够清晰）</p> <p class="ql-block">术前经食道心脏彩超（TEE）同样发现卡瓣，前外侧机械瓣不活动。因ECMO患者肝素抗凝，且口腔有气管插管，胃管，置入食道超声探头操作空间小，要细致小心，避免损伤出血，抗凝后出血也许是压跨骆驼的最后一根稻草。</p> <p class="ql-block">TEE发现卡瓣，仅一瓣叶活动</p> <p class="ql-block">TEE显示二尖瓣口狭窄，血流细束，高速呈五彩镶嵌状</p> <p class="ql-block">机械瓣左房面低弱回声附着（增生纤维组织）</p> <p class="ql-block">食道探头多角度观察，发现机械瓣左房面有增生的低回声组织附着，瓣口有血栓样低回声。因为TEE食道探头是从左房面观察，不受机械瓣膜遮挡，而经胸探头TTE是从左室面观察，因机械瓣遮挡（超声波无法穿透机械）故未能发现卡瓣的原因，故此类患者应TTE＋TEE联合检查。</p> <p class="ql-block">机械瓣膜及增生纤维组织</p> <p class="ql-block">卡瓣的纤维组织与血栓</p> <p class="ql-block">（此处手术现场2张图片被驳回，软件提示不适宜展示，不通过上传。）</p> <p class="ql-block">一附院心外科吴毓优主任团队在与死神赛跑，黄方炯教授主刀手术。</p> <p class="ql-block">（此处手术中现场录像被驳回，软件提示不适宜展示，不通过上传。）</p> <p class="ql-block">二次心脏手术难度很大，术后的粘连，出血，结构移位等等给术者带来极大困难，好在海医一附院心脏外科，重症医学科，麻醉科，介入血管外科，超声科，产科，血透科，护理部等组成团队足够强大优秀，顺利地完成了手术。</p> <p class="ql-block">有ECMO的辅助，关胸时术后心脏收缩功能尚未恢复正常，表现为室壁收缩幅度减弱、不同步，运动不协调。</p> <p class="ql-block">（此处手术中现场录像图片被驳回，软件提示不适宜展示，不通过上传。）</p><p class="ql-block">（2天内本作品访问量3000多人，手术相关录像及图片不能通过公共软件上传，可能软件管理方是担心影响，对此让诸众读者不能体会到现场情景，本人在此盼请读者们谅解。）</p> <p class="ql-block">经过3天2夜的奋战，目前患者已顺利撤离ECMO。</p> <p class="ql-block">重症医学科胡志华主任团队在撤离ECMO </p> <p class="ql-block">撒离ECMO前，超声评估心功能情况</p> <p class="ql-block">患者合并重症感染，凝血功能障碍等多种严重疾病，尚未脱离生命危险，正在行血液透析等各种治疗手段积极救治。</p> <p class="ql-block">海南医学院第一附属医院，以胡志华为主的急危重团队，正在全力以赴去守护患者健康与生命。</p> <p class="ql-block">虽然患者经历了术后出血，ECMO撤离后股动脉血栓，介入取栓术等等，但在我院急危重团队的精诚合作，ⅠCU的实时监护和处置下，目前患者已转危为安，基本渡过难关，已撤离呼吸机，神志恢复正常。</p> <p class="ql-block">复查心脏彩超显示人工瓣膜功能正常</p> <p class="ql-block">用压力降半时间（PHT）计算有效瓣口面积约2.9cm2</p> <p class="ql-block">左室各壁运动幅度和心脏收缩功能正常</p> <p class="ql-block">患者经历了千险万难，九死一生，期间多次上演着生死抢救危急画面，也处处体现着我院医护一袭白衣，尽显绝代风华美好场景。一周来的努力，终换得病患久违的笑容。</p>