深夜，一次艰难的拆弹！

南石重症王天才

　　晚上9点，电话联系一位蛛网膜下腔出血患者要从县里转入南石医院重症医学科。

CT是典型SAH：基底池、鞍上池、侧裂池大量积血，改良Fisher分级Ⅳ 级。中度昏迷，右侧瞳孔散大，呼吸机辅助呼吸。Hunt-Hess分级Ⅳ 级。

　　微信发来的CTA提示左侧后交通动脉瘤。动脉瘤俗称“颅内定时炸弹”，是蛛网膜下腔出血常见原因，需尽早行动脉瘤手术治疗。

这名患者诊断就这么简单吗？要是按这个去开颅手术就大错特错了。

　 CT提示动脉瘤应该在右侧，因为右侧外侧裂池积血明显大于左侧；CTA显示的左后交通动脉瘤可能不是这次出血的责任动脉瘤。

科室术前讨论意见一致：进复合（杂交）手术室，先脑血管造影，然后决定手术方式。

　　11：30患者到达医院，术前谈话签字，进复合（杂交）手术室。

我们医院要求破裂性动脉瘤手术不过夜，以免二次出血危及患者生命。当然要辛苦手术医生和介入科、手术室同事们来医院加班了。

主刀医师为重症医学科神经外科组组长赵鹏飞，介入、开刀全能选手。

　　CTA显示的左侧后交通动脉瘤，造影证实是后交通动脉起始段。DSA诊断：左侧颈内动脉及分支正常。

　　造影椎动脉及分支正常。

　　DSA诊断：右侧大脑前动脉A1起始段动脉瘤。动脉瘤与CT出血部位相符。

　　动脉瘤太小，2mm多一点，还是宽颈动脉瘤，不能介入手术治疗，只能开颅手术夹闭了。

　　不同方向看，大小略有差异。

　　大脑前动脉A1段正常发出穿支动脉供应尾状核头部、壳核前部、苍白球和内囊前肢。这个部位动脉瘤少见。

　　那就开颅手术吧。

　　开颅后脑肿胀严重，先行潘氏点脑室前角穿刺，缓慢放出部分CSF。

显微镜下解剖，发现是血泡样动脉瘤（BBA），可见薄层瘤壁内暗红色的血液。BBA围手术期发生致命性大出血是其特征。

BBA术中容易出现破裂出血，况且破口不易处理而需牺牲载瘤动脉导致供血区脑梗塞。

手术风险大，就像去打猎，本来以为草里藏一只兔子，没想到扒开草丛，里边窜出一只老虎。

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　　压迫右侧颈动脉，做左侧颈内动脉造影，前交通动脉开放不好，右侧大脑前动脉无显影。

和家属沟通：可能出现夹闭动脉瘤术中破裂出血需要旷置载瘤动脉导致大脑前动脉供血区脑梗塞的风险。

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　　手术夹闭顺利，夹闭后用筋膜医用耳脑胶粘合包裹动脉瘤，防止复发出血时造成严重损害。然后造影显示动脉瘤完全不显影，手术满意，关颅，结束手术。

高级别动脉瘤SAH，手术治疗只是救治的第一步，后边还需要围手术期重症管理。

　　术后第二天，患者由入院时中度昏迷完全醒来，可遵嘱动作。

　　复查CT无脑梗塞、脑室引流管位置适中、脑池积血多。

下步治疗重点之一是引流血性CSF，减小脑血管痉挛发生率。

　　血泡样动脉瘤不同于囊性动脉瘤，虽然手术顺利夹闭，同时行动脉瘤包裹术，仍有再次SAH可能性。

如果再出血，需要行动脉瘤孤立术或+血管搭桥手术。

　　总结： DSA是动脉瘤诊断的金标准！ CTA显示动脉瘤，不一定就是动脉瘤，也不一定是责任动脉瘤，要结合CT出血部位综合判断，必要时查DSA。这例患者如果按照CTA去开颅，结果可想而知。

幸亏我们有丰富的SAH救治经验！幸亏我们已经养成四级手术术前讨论的好习惯！幸亏我们有复合手术室！真正保障患者安全。

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