插不进的管

美友78479851

　　这两周的通路患者突然增多，像股市的大牛行情，多到做不完。难道是拉尼娜现象的蝴蝶效应？就像这个冬天的好天气，除了偶尔的雾霾就没啥可抱怨的了。

增多的患者并没有降低手术的难度，周一三五的血管评估每次看二十多个患者，能说得上好的血管不过三五之数。其余要么血管细小，当地说做不了，要么就是原本內瘘或通路出了问题来解决的，看多了真是头疼欲裂。因为要想，要谈，要搜山捡海的找血管，要让患者理解采用不同的术式，是为他好而不是要赚他的钱（我一个公立医院的内科医生，做台手术连站台费都没有，赚个寂寞😭），还要想着患者下一步的计划。

但这都是日常工作，没有什么可抱怨的，为了生活与理想，谁还嫌累呢？随着中国透析主要病种的变化、人口老龄化、透析患者生存期的延长等等因素的出现，透析血管通路必然要面对更复杂的局面，应对的分层是必然的。基层医院进行基本的自体动静脉內瘘以及置管的处理，有条件的上球囊扩张解决部分內瘘功能障碍（当然如果你够厉害，那干啥都行）。省级及以上通路中心的重点理应转向高难通路以及并发症处理。

高强度工作中必然遇到高难度问题，和大家交流一例。这个是在地方医院遇到的长期管置换，用了四年的长期管，流量不佳，要求更换。长期管的流量不佳是我们最头疼的问题，尤其是置管时间长的患者，血栓，粘连，狭窄等等，导致更换导管过程中很容易遇上问题，而且更换后结果不好。我们这边患者要换管的话，除非留置时间在三个月以内的，我们一定会做中心静脉造影，明确了导管周围相关血管情况，反复评估有无建立其它通路的可能性，没有选择的情况下才会实行更换（常常会有患者责怪我们，我就是要换管，你们搞这么复杂做什么😓），而且术前会谨慎的谈话，把可能出现的问题谈透。

在地方医院没有这个条件，但是争取到了在介入中心做手术的机会，有影像学的支持，那么安全比较有保障，开工。患者身上的导管是扁扁的双并排圆腔设计的一代管，导管比较细，这种设计的好处是不易打折，缺点是管腔较小，流量受限。准备更换的是柯惠的三代螺旋头管，圆管，双半圆内腔，管径粗，因为管尖形态问题，除非套装组件里有支撑条，否则只能通过撕脱壳置入。

先从导管内打入造影剂做了一个管口区域造影，证实局部没有堵塞。随后于卡夫靠静脉入口侧做切口，于皮下分离出导管，以弯钳将导管稍稍挑起，证实导管能被顺利拔动后，将导管放回原位。以弯钳钳夹住导管靠近静脉入口侧，于弯钳靠隧道口侧离断导管。提起隧道口侧导管断端，迅速分离卡夫并拔除导管。

这里插一句话，拔除长期导管我一般都用这种方式，有些没有经验的医生会去直接分离卡夫，费时费力，离断导管后提起卡夫可以直接以组织剪分离出来，速度快很多的。还有一种操作是直接拔，不分离，这样多半会把卡夫直接从管上剥脱下来，管子拔了，但卡夫会留在皮下，个人觉得不妥，可能诱发感染。

接下来从留在静脉侧的导管断端置入引导钢丝，在造影下看到钢丝进入右心室，遂拔除导管残端，保留钢丝。做皮下隧道，引入新导管于钢丝进入点。

问题出在最后这里，沿钢丝置入皮肤扩张器，通畅。其实置换导管可以不用扩张皮肤，因为旧导管的直径是大于皮肤扩张器的但皮肤扩张器可以试探一下血管的通顺性，所以我会习惯性的用一下。随后沿钢丝置入撕脱壳，然后在进入到1/3左右时，卡住了😳！加一点力，还是推不动，病人有疼痛感。打开造影看一下，撕脱壳前段应该在血管内，钢丝没有打折，不应该啊，拔出撕脱壳，再次进扩张器，通畅，再换撕脱壳，还是卡住了😬。通过透视观察撕脱壳位置，经过与旁边的资深介入科大夫讨论，觉得撕脱壳肯定进了右无名静脉，没有偏离正常位置，于是果断拔除撕脱壳内芯，将导管置入有一大半露在皮肤外面的撕脱鞘内，小心的掰开鞘壳并同步插入导管，在稍有阻力的情况下把导管成功置入。术后透视导管尖端位于右心房，抽吸顺畅。

术后细思原因，只有一个原因可以解释，那就是导管长时间对血管的刺激导致右颈内静脉和右无名静脉已经狭窄并贴合导管，拔除导管后留下一条狭窄通道，直径小于导管的扩张器可以进出自如，但直径大于导管的撕脱壳就被卡在半路了，新导管比老型号的管径粗一点，所以放下去有点阻力，如果狭窄再厉害一点，说不定新导管都放不下去。如果没有在介入室DSA下做，能确定撕脱壳没有异位，敢不敢继续放导管都两说。当然，如果你的长期导管套装内有整形支撑条组件，也可以试试不用撕脱壳放进去。

血液透析长期留置导管的并发症多，中心静脉血管狭窄和堵塞最为常见，非必要不置管和尽量减少导管留置时间才是王道。换管坑多风大，一定做好先期判断工作，在有安全保障的情况下做，能最大程度的规避风险。

因为外地手术中碰到的问题，没有留图，累您看了一大篇文字，辛苦了。