《技术整合康复》—关于疼痛诊断

仲德康复师杨超

根据国际疼痛协会的定义—疼痛是由真正存在或者潜在的组织损伤引起的不愉快感觉或者情感体验.

造成疼痛的因素较多，通常来源于神经肌肉骨骼系统和内脏器官的损伤，有急性损伤和慢性损伤，在正常生理状态下，伤害感受器的激活是产生痛觉的基础，它是游离的神经末梢，广泛分布于皮肤，肌肉，血管和内脏等部位，疼痛的强度与组织损伤或者刺激强度成正比，痛觉信号的传递受到不同水平的神经系统的调控，包括背根神经节，脊髓后角，大脑皮质等

疼痛类型可相互转换，急性可转换为慢性，当转变时往往伴随中枢系统的生理和功能性变化，是复杂的，多因素造成的，与生物—社会—心理均有密切的关系，给患者的情感，生理，心理和生活功能引起的一系列的问题，疼痛可引起交感神经和肾上腺素紊乱，肾上腺素可抑制胰岛分泌，血糖会容易升高，也可导致消化系统和睡眠系统障碍以及肌肉软组织缺血性损伤（这与情绪有关系），与肠脑轴有关

那么当疼痛产生时我们应该如何进行评估和资料的采集呢，这对于医生和治疗师来讲也是一个巨大的挑战，需要具备全面的诊疗思维能力，以六知晓五吻合为基础，今天做一下简单的分析：

一，病史采集，这是了解疼痛的第一步，对后续的诊断，推理有重要影响，了解清楚患者的病史要与后面鉴别诊断

如：疼痛发生的情况，有无外伤史和疼痛发生的过程或者目击者

疼痛的性质：有无夜间疼痛，不明原因的体重下降，盗汗，夜间疼痛加重以及持续性疼痛，是放射痛还是刺痛，钝痛，刀割样，跳动，麻木等

疼痛的具体表现，部位的深浅和区域（浅层为肌肉软组织疼痛，深层无法触及一般为深层肌肉损伤，内脏损伤）

当疼痛部位不明确我们可考虑是否有牵扯性疼痛

疼痛的强弱：为了方便简洁的描述，临床中用VAS评分概述，0为不疼，10为无法忍受的疼痛

疼痛的激惹：有没有哪些姿势可诱发疼痛加重，可初步判断是否是骨折，神经放射痛，或者某些典型疾病的问题，疼痛如果一个简单的动作都会加重且消失比较慢则证明程度比较严重

疼痛的行为：是持续性疼痛还是间歇性疼痛，在一天当中是如何变化的，是否会疼醒，是早上疼痛还是下午晚上疼痛，活动多减轻还是加重，是否会受到天气因素影响，有没有一些缓解姿势

其他相关症状：除了疼痛外是否有组织肿胀，麻木，无力等

既往史和治疗史以及基本健康状况：是否有其他健康问题，如心脏病，高血压，糖尿病等，以前针对疼痛是否做过治疗，是否有效或者加重/无变化等，如做过很多治疗无效则证明疾病难度较大.

心理因素：患者的年龄，生活状态，环境因素，职业因素，运动量和爱好等综合因素了解慢性疼痛患者是否有不良的情绪因素，患者的肢体，语言，表情均可做出分析，慢性疼痛患者很多有神经敏化以及抑郁，焦虑等不良情绪

（可做自律神经检测和躯体化症状量表）

辅助检查以及体格检查：

对于疼痛的评估除了病史采集外，往往一般会有实验室检查（如血液检查，尿液），影像学（X光，核磁共振，CT，超声），肌电图，心电图，脑电图等

体格检查：遵循的原则

1.两侧进行对比，通常对于肌肉，韧带和关节，两侧对比来判断是否异常

2.疼痛局部组织个相邻的组织结构，如膝关节疼痛除了膝关节本身，还需要检查髋和踝关节的功能

3.尝试诱发疼痛，完成关节主动被动运动是否疼痛诱发加重，流畅程度，范围，对称性等

观察患者的姿势，表情，疼痛部位的状况，瘀斑，是否水肿等

4.针对性测试：各部位针对不同的神经根以及肌肉，关节，韧带的临床查体试验。如膝关节的抽屉试验，半月板研磨试验，颈椎的椎间孔挤压试验，仰头吸气试验，腰椎的压颈试验和直腿抬高等

5.触诊检查：对于局部的温度，肿胀程度，组织的张力，关节活动度，深层浅层的疼痛反馈等

鉴别诊断：

通过病史采集，体格检查和辅助检查，可以判断疼痛的性质，相关原因以及治疗手段的初步判断，对于疼痛症状与检查不吻合或者模糊的患者，对于病史复杂的患者，需要进行与其他疾病的鉴别诊断，可通过对患者的反复问诊初步判断，也可考虑初步的诊断性治疗，根据反馈可判断占比，及时观察，认真记录.

运动评估与康复训练

它作为一种软“CT”的动态形式，对于椎管内外的诊断以及患者椎管外的软组织损伤，结构异常，呼吸模式紊乱和运动模式的不当导致的慢性颈肩腰腿疼痛必不可少，对于经常复发的病人，运动康复训练可以起到巩固维持效果的作用，让患者有个保护伞，做到真正的“又好又快少复发”

附柳院长的精辟语录[强][强][强]

问的有多深入，诊断就有多准；

查的有多细致，把握就有多大；

沟通有多到位，患者就有多服；

思考有多全面，疗效就有多好；

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