重症超声诊断肺栓塞

南石重症王天才

<p class="ql-block">　　近日，用床边超声诊断一例肺栓塞，深感重症超声对于ICU“突发严重呼吸困难”快速鉴别诊断的重要作用，总结分享，共同学习。　　</p> <p class="ql-block">　　病史：77岁女性，2天前，因“突发呼吸困难2天，加重1天”就诊县医院，急诊插管上呼吸机辅助通气，转入我院；有高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、慢性胃炎病史。</p> <p class="ql-block">　　重症超声对于急重症缺氧快速诊断采用BULE方案，诊断正确率90.5%，可鉴别诊断常见急性呼吸困难原因：肺水肿（心源性orARDS）、肺栓塞、COPD、哮喘、肺炎、气胸。</p> <p class="ql-block">　　看此例患者，双侧上蓝点、下蓝点均为A线</p> <p class="ql-block">　　M超可见肺滑动：海岸征</p> <p class="ql-block">　　按照BULE方案，查双下肢静脉超声，看有没有静脉血栓。有DVT诊断肺栓塞；无DVT根据有无PLAPS征诊断肺炎或COPD/哮喘。</p> <p class="ql-block">　　右侧肌间静脉血栓形成，管腔增粗，无血流</p> <p class="ql-block">　　右侧股静脉、腘静脉、胫静脉血流正常</p> <p class="ql-block">　　左侧肌间静脉、胫后静脉后支可见低回声的血栓</p> <p class="ql-block">　　左侧股浅静脉远端可见中低混合回声血栓，无血流</p> <p class="ql-block">　　这是左侧股浅静脉远端横切面：管径增粗，内无血流通过</p> <p class="ql-block">　　按照BULE方案：前胸壁A线征+DVT，可以诊断肺栓塞了！</p><p class="ql-block"> 但很多临床医生包括我还是存在疑惑：它诊断的正确率有多高？毕竟现在诊断肺栓塞的金标准是CTA！</p> <p class="ql-block">　　再看PLAPS点超声情况：</p><p class="ql-block"> 左侧见四边形征、组织样征、碎片征、支气管充气征，即PLAPS征。</p> <p class="ql-block">　　左PLAPS点超声动图可见：B线、胸膜滑动的窗帘征、组织变样征、碎片征及支气管充气征，并可见少量胸腔积液形成的四边形征。</p> <p class="ql-block">　　右侧PLAPS点见组织样征、碎片征及支气管充气征。</p> <p class="ql-block">动图更清晰形象</p> <p class="ql-block">　　双侧PLAPS征，可以是肺梗死，也不能排除肺坠积。</p> <p class="ql-block">　　顺便查一下心脏超声吧，急性大块肺栓塞会出现右房右室扩大、肺动脉高压等征象。</p> <p class="ql-block">　　患者右房右室没有扩大。</p> <p class="ql-block">　　肺动脉压21mmHg，没有增高。</p><p class="ql-block"> 心脏超声不支持肺栓塞诊断，但不能排除。</p> <p class="ql-block">　 此时化验结果出来：氧合指数127mmHg，D-dimer11.88mg/L。</p><p class="ql-block"> 仔细追问病史：发病2天前不小心摔跤、无骨折但卧床休息两天。</p><p class="ql-block"> 还是高度考虑肺栓塞，CTA是诊断的金标准，就带呼吸机出去查CT、CTA进一步证实，以决定抗凝治疗与否、以及用药剂量，毕竟现在患者有应激性溃疡出血。</p><p class="ql-block"> 肺CT与PLAPS征符合。</p> <p class="ql-block">　　CTA显示：双侧肺动脉多分支肺栓塞，致肺动脉分支远端闭塞或狭窄。</p> <p class="ql-block">　　肺超与肺CT、CTA诊断符合：1.肺栓塞；2.双下肺梗死？坠积性肺炎？</p> <p class="ql-block">　　深入了解超声，会更重视它在重症医学的重要地位！它无创、方便、快捷、实用，已成为重症医师的得力工具。</p> <p class="ql-block">　　<span style="font-size:20px;">感谢世界肺部超声之父、法国巴黎东方大学Daniel A.Lichtestein教授！</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:20px;"> 他和他的团队为临床解决了超声在肺部的应用难题，使超声成为重症医师洞穿肺脏的一双慧眼。</span></p> <p class="ql-block">欢迎讨论交流：</p><p class="ql-block">我的微信18537782506</p>