气管切开与吞咽康复

康复 吴静静

　　气管切开术(Traceotomy)是通过切开颈段气管，放入金属或塑料气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见人工通气手术。此手术通常需切开颈前的皮肤并形成可与气管相通的造口，经造口插入气管套管建立人工呼吸道。

术后气管插管能为患者提供一个可靠的通畅气道，对于肺部支持治疗、呼吸道吸引及保持有效通气是最佳的选择。

　　康复医学科常见气管切开患者多见于脑卒中，颅脑外伤、肿瘤及脊髓损伤等疾病。

　　气管切开术后43-83％患者均存在吞咽功能障碍与言语功能障碍。患者在使用人工呼吸道时，气流不通过声门以及声门以上的吞咽和构音器官(如咽、口腔、鼻腔等)。因此，气管切开患者最大的痛苦莫过于失声，不能进行言语交流、进食易呛、无法自主排痰。

气管切开术后，虽缓解了患者呼吸道的梗阻、保持呼吸畅通。但是，由于气管切开术后套管的长期留置以及对气管粘膜的压迫，黏膜下缺血坏死，同时增加了患者吞咽的困难程度、咽肌萎缩、声带受损、肺部感染等一系列并发症。

　　例如吞咽功能障碍：误吸、呛咳、排痰困难、经口进食困难、肺部感染等。

言语功能障碍：失声、发音困难、无法正常沟通等。

　　为了实现早日拔管，气管切开术后康复成了关键一环。

可分为间接训练（基础训练）与直接训练（摄食训练）。

　　间接训练：

（1）颈部的放松训练:颈部向各个方向的运动，包括屈伸和旋转，可以牵伸头颈部的肌群，降低张力，恢复生物力学，使吞咽器官得到锻炼和放松。

（2）口唇闭合的训练:分别使用温水浸泡过的汤匙和冰水浸泡过的汤匙或者牙刷交替触碰口唇的周围，注意从嘴角向口唇中部移动，以增加口轮匝肌的肌力与感觉输入。同时，加强诱发噘嘴、咧嘴、鼓腮、咂唇等动作的交替训练。

（3）舌肌运动训练:使患者把舌伸出做不同方向的运动，伸缩舌、舌上抬、舔嘴角、环唇、顶两腮，弹响舌。如果患者的舌运动受限严重，可以带上塑胶手套，用纱布包住或用吸舌器吸住舌头被动的向各个方向运动，也可以拿食物引导患者向各个方向活动。

（4）下颌运动:张口闭口、前后移动、左右移动、上下扣齿交替进行，增强咀嚼力量。

(5)面肌运动:出现面部肌肉张力下降的患者，需要加强刺激，如毛刷擦刷、冰刺激等。如果患者咬肌张力过高，开口困难，就需要用开口器或者自制的口腔开口棒。

（6）冷刺激（ice-massage）：冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练，可使之易于诱发且吞咽有力。

用冰冻棉棒，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后促使患者做吞咽动作。若出现呕吐反射应终止刺激;若患者流涎过多，可对患侧颈部唾液腺行冷刺激，至皮肤稍发红为止。

（7）味觉与嗅觉刺激，可用醋或柠檬汁等浸泡过的棉棒来刺激，加强患者吞咽敏感性。

（8）声带内收训练与咳嗽训练，改善声带闭锁，强化咳嗽训练有利于排出吸入或误咽的食物。

（9）促进吞咽反射训练：用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。

（10）呼吸训练:1.深呼吸训练，经过一段时间的憋气， 然后缓缓的呼气，最后用力咳出。在进行呼吸训练时，一般都用盐水纱布堵住气管插管口。2.腹式呼吸训练:患者取坐位或卧位，腹肌充分放松，双手置于两肋下。用鼻深呼吸，吸气时双手应随腹部膨隆而向外扩张;用口呼气，呼气时，需要噘唇，将气缓慢吹出，同时双手感知肋弓下沉变小。3.局部呼吸训练:协助者或患者把手放于所需训练肺叶的体表位置，在吸气时施加压力，一手置于膈部，另一手置于腰部。治疗师可站在患者腰部让患者平稳地用鼻子吸气用嘴呼气。注意胸廓的向外向，上运动，纠正肩部运动。每次呼吸之间要有停顿，防止过度换气。治疗师数1、2、3时，患者吸气，然后数1、2、3患者呼气，以后逐渐增加呼气时间直到10s。

　　直接训练：

⑴改进进食姿势：不能坐立患者，一般至少取躯干30°半仰卧位，头部保持微前屈；可坐立患者，进食时保持躯干竖直，头部前屈姿势；

⑵调整食物性状 ：治疗师为患者选择适合的食物性状，指导进食时的姿势、速度、一口量等来改善患者吞咽功能，保证吞咽安全有效进行。

⑶加强仪器治疗：通过电刺激、生物反馈等仪器，增加患者吞咽肌肉力量，改善吞咽整体协调性。

其他疗法：传统中医针灸疗法，耳穴疗法，穴位注射等。

平阴县人民医院康复医学科

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