<p class="ql-block"> 重症医学科工作中，经常遇到这样的问题：某个肺叶或肺段X线或CT显示大片肺实变，是大叶性肺炎？肺不张？肺萎陷？</p><p class="ql-block"> 诊断不同，临床治疗不同，呼吸机参数设定差别很大。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block"> 今天一起看看这个病例，临床是脑出血合并应激性溃疡呕吐误吸后呼吸衰竭，发烧，PCT42.3ng/ml。</p><p class="ql-block"> 这是呼衰抢救后查的肺CT定位片，显示右上肺高密度影。</p> <p class="ql-block">这是肺CT断层肺窗，显示右上肺后段高密度影</p> <p class="ql-block">这是肺CT纵膈窗，显示右上肺后段肺实变。</p> <p class="ql-block"> 肺实变常见的原因是肺炎，典型的是大叶性肺炎，肺泡内大量渗出实变；</p><p class="ql-block"> 其次是肺不张，肿瘤、痰栓或者误吸的异物堵塞了气道，远端相应支气管树肺泡内气体吸收而肺实变；</p><p class="ql-block"> 神经重症误吸非常常见，误吸后表面活性物质破坏，ARDS，肺泡萎陷，加上肺水肿渗出，导致肺实变。</p> <p class="ql-block"> 对于这例肺实变，会是什么情况？先看肺超情况。</p><p class="ql-block"> 这是右肺上BLUE点影像：</p> <p class="ql-block"> 可看到A线及B线，没有实变征象</p> <p class="ql-block"> 右肺下BLUE点：典型的B线</p> <p class="ql-block"> 右肺膈肌点：见B线、实变的碎片征和支气管充气征。</p> <p class="ql-block"> 右肺PLAPS点影像：</p> <p class="ql-block"> 可见大片等低回声实变及碎片征和支气管充气征。</p> <p class="ql-block"> 肺超声与CT影像完全符合</p> <p class="ql-block"> 但是到底是肺炎实变？肺不张？还是ARDS肺萎陷？</p><p class="ql-block"> 看看床边支气管镜检查影像</p> <p class="ql-block"> 隆突周围，气管粘膜损伤充血</p> <p class="ql-block"> 右上肺后段开口附近，见粘膜损伤及水肿，吸出清水样液体</p> <p class="ql-block"> 右中肺开口</p> <p class="ql-block"> 右下肺开口，见粘膜损伤。</p><p class="ql-block"> 双肺均未见痰液及痰栓。</p> <p class="ql-block"> 排除肺不张，考虑ARDS肺萎陷实变。给予PEEP递增法肺复张。然后再肺超评估。</p> <p class="ql-block"> 肺复张后右PLAPS点：原来的大片等低回声实变范围减小，碎片征减少，支气管充气征增多。说明肺复张有效！</p><p class="ql-block"> 综合病史、临床、CT、肺超、支气管镜，诊断为误吸后肺萎陷、ARDS、继发肺炎。</p> <p class="ql-block"> 超声动态观察：第6天 上蓝点：B线</p> <p class="ql-block"> 下蓝点:B线</p> <p class="ql-block"> PLAPS点：原实变、碎片征、支气管充气征均消失，仅见B线。</p> <p class="ql-block"> 仅剩后蓝点少量碎片征。</p><p class="ql-block"> 超声动态观察，实变范围明显缩小。</p> <p class="ql-block"> 6天后的胸片复查，ARDS明显好转，右上肺高密度影变淡，PCT降至0.75ng/ml.</p> <p class="ql-block"> CT更准确：实变范围缩小</p> <p class="ql-block"> CT纵膈窗：实变范围明显缩小</p> <p class="ql-block"> 超声、胸片、CT完美符合。</p> <p class="ql-block"> 总结：床边支气管镜和肺超声成为 ICU救治生命的得力工具！缺氧严重不能外出查CT的患者，床边无创的肺部超声检查是鉴别缺氧原因、快速诊断的重症医生之眼！</p>