<p class="ql-block"> 脑室内出血多见于高血压脑出血破入脑室，发病急，病情进展快，并发症多，预后差。传统的治疗方法很多，主要有脑室外引流术结合尿激酶治疗、开颅血肿清除术、立体定向脑内血肿穿刺吸除引流术。近年来，神经内镜技术不断发展，在内镜下清除脑室血肿具有照明良好，可直视下止血，并发症少等优势，已成为治疗脑室内出血的新方法。我科采用内镜手术成功治疗脑室出血患者1例，患者虽病情危重，但经医护人员和家属的积极配合，患者终于清醒过来并重新站起来了，现报告如下。</p><p class="ql-block">病历摘要</p><p class="ql-block"> 患者，女性，52岁，主因“突发意识障碍3小时”入院。患者缘于2021年8月24日5时突发剧烈头痛，恶心、呕吐，随即意识转为昏迷，急送至解放军九江171医院，查体：患者神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔不等大，D左：D右=3.0mm：5.0mm口唇发紫，血压200/105mmHg，血氧饱和度77%，立即行气管插管，患者高血压脑出血，已形成脑疝，颅压高，呼吸已受到抑制，并且已出现神经源性肺水肿，如不及时抢救后果不堪设想。</p> <p class="ql-block">术前CT检查</p> <p class="ql-block"> 患者为右侧丘脑出血破入脑室，双侧侧脑室、三脑室和四脑室都被出血堵满，脑室通路受阻，形成梗阻性脑积水，进而形成脑疝。手术的关键是清除脑室内积血，并尽早让脑室循环通路再通。传统的方式是脑室外引流术结合尿激酶治疗，但这个病人脑室内积血较多，特别是三、四脑室已完全堵死，估计放了外引流管7-14天也不一定能全部化开积血，到时就会处于拔管又形成脑积水-脑疝而不拔管会加大颅内感染风险的两难境地。在科室主任祝斐的指导下，主治医师杨勇、彭智翔决定改变思路，主动出击，用内镜清除脑室内积血，遂急诊在全麻下行“右侧内镜辅助下下脑室内血肿清除术+双侧脑室外引流术”，术中在双额冠状缝前2.5cm，正中线旁开2.5cm处钻孔，在内镜下清除双侧脑室大部分血凝块，打通室间孔，反复冲洗，放置两根引流管。术后复查头CT示脑室积血明显减少，经脑室引流管注入尿激酶，溶解和引流残余积血。</p> <p class="ql-block">术后即刻复查的CT</p> <p class="ql-block"> 手术顺利下来了，但患者术后康复治疗之路一点也不平坦，真可谓是步步惊心。首先患者出现神经源性肺水肿，呼吸情况不佳，经治医师杨勇术后就为病人做了气管切开术，加强吸痰和气道管理。这场遭遇战的关键是在脑室外引流管拔掉之前尽快化掉三四脑室内积血，那就加大力度，术后七天内雷打不动，每天8点、16点和0点打三次尿激酶，终于在拔管之前化掉了脑室内积血。患者既往有糖尿病病史，头部切口愈合的比较慢，前期切口总有些渗出，我们就自制备皮刀，每次清洗好切口后就把切口周围的头发刮的干干净净，这样不容易滋生细菌，也比较方便贴伤口辅料。挑战还没完，患者7天左右开始发高烧，痰培养及尿培养提示肺部及尿路多重耐药菌感染，加上患者有糖尿病，一度感染相当难控制，患者意识一直处于昏迷状态，痰无法自己咳出，每次查房吸痰都要吸上好几分钟，终于在几次科室之间联合会诊后，控制住了患者的肺部炎症。患者意识一直昏迷，就有亲戚劝患者家属放弃吧，但患者丈夫及儿子给了我最大的感动，他们说患者一生为家操劳，没享受几天好日子，这次我们一定不能放弃，一定陪她走过这段路。术后平稳后我们就开始为患者制定康复计划，高压氧、康复理疗、催醒治疗、加强营养一个都不能少，终于有一天我们查房时发现患者会自己睁眼了，听着我们的谈话，她还流下了眼泪，这时距患者发病已经一月有余了。随后患者一天天好转，有了第一次指令动作，第一次坐起来，封了气管套管后第一次发声，第一次叫家人名字，第一次站起来，第一次迈步．．．．．．家人就像看到一个新生儿一点点进步一样开心，当患者握着我的手表示感谢时我觉得作为医生做的一切都值了。是对生命的敬畏，是家属对亲人的爱，是不抛弃、不放弃的精神，支持我们医护人员的坚持并一路向前。</p> <p class="ql-block">出院前复查的CT</p> <p class="ql-block">讨论</p><p class="ql-block"> 脑室出血多由脑实质出血破入脑室所致，少数为原发性脑室内脉络丛出血。出血后颅内压增高，脑室扩大，使脑深部结构受压变形，可导致脑脊液循环梗阻，继发脑积水。颅内压急剧升高，患者短时间出现病情恶化，通常预后差，病死率高达42.6%-83.3%。脑室出血的治疗关键在于及时、迅速、彻底地清除脑室积血，恢复正常脑脊液循环，缓解颅内压升高，减轻脑室周围结构压迫以及血凝块降解产物对神经胶质细胞的毒性损害。传统的治疗方法中，脑室穿刺外引流术结合尿激酶治疗，存在穿刺置管准确性差，引流时间长，引流管易阻塞，减压效果不满意，可继发感染和再出血等缺点。采用开颅血肿清除术，虽可清除深部血肿及脑室内积血，减压彻底，但术中皮质牵拉较重，易加重深部结构损伤。立体定向脑内血肿穿刺抽吸和引流术，皮质损伤轻，可保护深部结构，但无法直视下操作，不能避免抽吸时负压损伤脑组织，术后再出血率约为4%-10%，且吸除凝固血块较困难，有时减压效果不满意。近年神经内镜技术在临床上应用越来越广泛，有人尝试在内镜下清除脑室积血取得了较好疗效，为临床推广积累初步经验。同传统治疗方法相比，内镜手术治疗脑室出血具有以下优势：(1)手术，疗效显著，恢复快，并发症少。(2)在直视下清除血肿，手术时间短，效率高，安全性好，并可在直视下止血。(3)在内镜下先清除同侧脑室血肿，然后行透明隔造瘘，清除对侧脑室血肿，还可通过扩大的室间孔清除第三脑室的血肿。(4)术中在内镜下反复冲洗，可清除大部分脑室积血和血降解产物，降低颅内压，缓解出血后脑室扩张对下丘脑、脑干等重要结构的压迫。(5)在内镜下放置脑室外引流管，提高置管准确性，可有效地引流残存积血，防止术后发生引流管堵塞和引流不畅;结合注射尿激酶治疗，可缩短引流时间，减少颅内感染的机会。神经内镜手术也有不足之处，如内镜图像缺乏立体感，并有“鱼眼效应”，图像是变形的，可造成错觉。在内镜手术中，应避免出血发生，出血可使手术野模糊不清。渗血可反复冲洗自行停止，小的血管出血可在出血早期用双极电凝烧灼止血，较汹涌的出血需停止内镜手术，中转为显微手术止血。熟悉脑室的内镜解剖结构，术中仔细操作是手术成功的关键。</p><p class="ql-block"> 总之，作为神经外科领域中重要的微创技术，神经内镜手术逐步成为治疗脑室病变的新手段，具有并发症少等优势，将成为治疗脑室出血的新方法。</p>