一例让术者心惊胆颤的颈动脉支架手术：颈上交感神经链受刺激。

南阳市中心医院神经介入 孙军

作者：南阳市中心医院神经内科脑血管病介入病区 孙军 温昌明 闻公灵 王彦平 汪宁 刘义锋 高军 张在行 张冬焕 杨银雪

审核指导：张保朝

颈动脉支架是入门级神经介入手术，笔者近10年来做的颈动脉支架手术应该不下300例。虽说是入门级手术，也有不少坑，不少的风险。有栓子脱落引起脑梗塞的，有扩张后夹层的，有高灌注脑出血的，有颈动脉窦受刺激心脏停跳的，这些都可以预防，也都有应对之策。但今天这台颈动脉支架手术，一度让笔者摸不着头脑，吓的心惊胆战，现分享给大家：

患者SLC，M59Y，以“左侧肢体无力3天”为主诉入院。外院头颅MRI示右侧颞叶外侧面及大脑中动脉分水岭区急性脑梗塞，头颈部MRA示右侧颈内动脉起始段重度狭窄，颅内段纤细。病情稳定10天以后，复查头颅CT无出血转化，病情稳定。拟行右侧颈内动脉起始部支架植入治疗。

DSA示右侧颈内动脉起始部重度狭窄，前交通开放，左侧大脑前动脉向右侧大脑中动脉代偿。

8Fguding指引下，放置5mm-Spider保护伞至颈内动脉远端，4.0mmx30mm巴德球囊扩张。

扩张后狭窄改善良好，准备行颈动脉支架植入。患者局麻清醒状态下手术，突然出现右侧眼部胀痛，视物不清，剧烈头痛。查体：血压250/130mmHg，患者面部大汗淋漓，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，四肢活动同术前。考虑高灌注出血可能。遂放弃植入支架，立即中和肝素。降血压，甘露醇应用。行术中Xper CT，可见梗死区少量造影剂渗漏，未见出血。

　　遂决定继续手术，患者头痛加剧，难以配合，猛捶自己头部。查体：右侧瞳孔散大，约5mm，对光反射消失，左侧瞳孔针尖样。术者不由心头一紧，高灌注出血？大血肿？脑疝了？心中万马奔腾......

再次复查头颅XperCT仍然未见明确出血。

患者右侧头面部剧痛，意识模糊，躁动不安，反应迟钝，难以配合手术。再次复查Xper-CT仍然未见出血。考虑可能有痛性眼肌麻痹？高灌注诱发？予以激素应用，脱水药应用，控制血压。

　　造影可见躁动后保护伞引起痉挛，颈内动脉闭塞，心中再次闪过不祥预感，术者大大小小手术经历2-3000，难道要栽在这个小手术上，这患者还是一个好友的关系，心情更加复杂不安.....

　　立即呼叫麻醉高毅老师前来救急，5分钟到位，3分钟全麻好！👍必须先通了血管再说，血管闭塞再通是我们团队的强项，患者没有脑出血，再次肝素化，中间导管回抽同时回收保护伞，可见伞内有血栓，貌似新生成的。中间导管保留住通道，远端不通，立即微导丝微导管到闭塞远端，撤导丝造影，远端血流通畅，引入交换导丝，撤回中间导管，有血流后，颈动脉血管痉挛逐渐缓解。

交换导丝引入保护伞，保护伞下释放颈动脉支架雅培9-7-40mm。术中查看瞳孔患者双侧瞳孔2.0mm等大等圆，光反射灵敏。

颈动脉支架释放后正向血流良好。

　　再次复查XperCT未见出血。醒麻醉患者仍有头痛，较前好转，予以镇静止痛、脱水、激素应用。监护室观察一夜后患者完全恢复正常。最后考虑患者颈动脉狭窄严重，球囊扩张后颈上交感神经链受刺激引起的交感神经过度兴奋。

　　颈上神经节的形态学结构及其周围结构：颈上神经节的后方有头长肌及其筋膜，神经节的前方覆有椎前筋膜。筋膜前有颈内动脉、颈内静脉、迷走神经和副神经。在颅底部，颈上神经节的后侧有静脉丛和舌下神经，前侧有迷走神经的结节状神经节。颈上神经的位置和状态变化很小，但可向下延伸到第3颈椎横突水平以下。颈上神经节与舌下、迷走和舌咽等神经都有交通支；与椎动脉丛，有时与膈神经也有交通支；与第1～3，有时与第4颈神经有灰交通支。自颈上神经节发出的主要交感神经分支有颈内动脉神经，颈外动脉神经、心上神经、咽喉支及上部颈椎韧带和骨骼的细小分支。颈内动脉丛入颅后在海绵窦内形成海绵丛，由此发出分支至睫状神经节及颅内动脉，各分支形成大脑中动脉丛及眼丛支配虹膜，大脑中动脉，大脑前动脉，前交通支与颈下神经节一道共同支配基底动脉。

患者交感神经过度兴奋症状，确实很少遇到。经积极全麻镇静，对症治疗后恢复正常。可能笔者的300余例颈动脉支架手术经验还不够丰富，还有很多未知领域需要探索，今日也分享给大家。

作者简介：孙军，男，硕士研究生，神经内科副主任医师，中共党员，河南省医学会神经病学分会青年委员，河南省医学会神经介入学组委员，河南省卒中学会青年理事会理事，河南省中医结合神经介入委员会委员，河南省医师协会神经介入专委会急性缺血性卒中血管内治疗学组委员，南阳市医师协会神经介入分会副主任委员，南阳市脑心同治委员会委员，南阳市高压氧学会委员。曾在北京天坛医院、北京宣武医院、长海医院、河南省人民医院学习脑血管病介入技术。南阳市中心医院神经内科脑血管病介入团队主要成员。近年来完成脑动脉取栓术、眼动脉溶栓、脑动脉支架植入术、脑动脉慢闭再通术、脑动脉瘤栓塞术、脑动静脉畸形栓塞术、脑动静脉瘘栓塞术、血流导向装置植入术等介入手术近3000例。擅长脑血管病的介入治疗。

作者简介：温昌明，男，1975年出生。主任医师 硕士研究生导师 河南省学术技术带头人 南阳市学术技术带头人 南阳市拔尖人才。南阳市中心医院神经内科脑血管病介入病区主任。南阳市医师协会神经介入分会主任委员，河南省医师协会神经介入专业委员会副主任委员，河南省医学会神经介入分会常委兼神经介入学组副组长，河南省中西医结合学会介入分会副主任委员，中国医师协会神经介入分会青年委员会委员，河南省神经内科学会委员，河南省神经内科医师协会神经介入学组委员，南阳市介入治疗学会副主委，南阳市神经脑血管学会常委兼学术秘书 神经介入学组组长。在急性缺血性卒中的静脉溶栓以及桥接介入取栓方面，做了大量开拓性和探索性的工作，在脑动脉狭窄支架植入、脑动脉瘤介入治疗等方面，均有较高造诣。2017年，获河南省第八届优秀医师奖。

南阳市中心医院神经内科脑血管病介入团队：该团队在急性脑动脉闭塞取栓技术、颈内动脉及颅内动脉支架技术、脑动脉瘤栓塞技术等脑血管病治疗的标志性和引领性技术方面，均位居全国前列。其中，取栓技术稳居国家卫健委高级卒中中心排名全国前三位，2018年5月及7月、2019年7月至10月、2020年5月、2021年6月及7月九次获得了取栓技术全国排名第一名的优异成绩，奠定了该团队在全省及全国该领域的学术领先地位，也锻炼出一支拉得出、打得赢的理念先进、技术过硬、作风顽强、可持续发展的介入专业团队。2018年12月荣获国家脑防委“国家示范高级卒中中心”，“国家五星高级卒中中心”称号。2019年12月荣获“中国卒中中心培训基地”称号。2020年12月荣获“脑卒中动脉取栓技术培训基地”称号。