病例漫漫学系列——胎盘部位结节

格物致知

一、定义

胎盘部位结节（placental site nodule，PSN）由绒毛膜型中间滋养细胞增生形成的边界清楚的结节状或斑块状病变。

二、起源
PSN代表ETT（上皮样滋养叶细胞肿瘤）对应的良性病变，现认为是来源绒毛膜型中间滋养叶细胞的增生性病变。有观点认为是子宫内前次妊娠的未退化的一部分胎盘部位，但是组成细胞更像平滑绒毛膜的IT（绒毛膜型中间滋养细胞），不像种植部位中间滋养叶细胞。也可能是一种不充分发育的异常妊娠。

三、临床病理特征

多为育龄妇女，常与某种先期妊娠或伴发妊娠相关，很多在刮宫、宫颈搔刮活检和偶尔子宫切除标本中偶然发现，除宫体和宫颈外，也可发生于输卵管和其它部位，推测之前输卵管有过妊娠史。有研究发现，56%在子宫内膜，40%发生于宫颈管，4%在输卵管。

导致胎盘部位结节的临床情况包括：异常宫颈涂片后的宫颈上皮内瘤变（35%）、痛经和月经过多（30%）、复发性自然流产（5%）、妊娠物滞留（5%）、性交后出血（2.5%）以及不孕症（2.5%）。

许多患者有输卵管结扎史。报道从前次妊娠到诊断胎盘部位结节的时间间隔最短2个月，最长108个月。

PSN通常较小，可单发或多发，绝大多数界限清楚，大小为1~14mm（平均2.1cm）。若肉眼可见，其大体表现为黄白色、坏死样结节，位于子宫内膜或浅肌层。

四、镜下特征
呈结节状或斑块样病变，边界平滑，界限清楚（图1~3）。结节周围围绕薄层慢性炎症细胞，偶可见蜕膜化间质。结节通常由绒毛膜型中间滋养细胞组成（图4）

图1：病变界限清楚，含嗜酸性无细胞物质

图2：结节由玻璃样基质及其中散在的绒毛膜型中间滋养细胞组成，可见两种不同的滋养细胞，一种含嗜酸性胞质，另一种为透亮或空泡状胞质

图3：低倍观（上），病变表现为明显的结节，由外周滋养细胞层围绕中心的嗜酸性无细胞物质。（下），滋养细胞呈单个、小簇状或条索状分布。在宫颈细胞学标本偶见滋养细胞

图4：平滑绒毛膜（胎膜）组织学

与正常绒毛膜型中间滋养叶细胞相似特点（二者都杂乱分布在嗜酸性透明基质中，低倍镜下即可散在的大而深染的少数大核细胞。细胞大小不一，许多核相对一致，但是少数细胞核大、不规则和深染，偶见多核细胞），较大细胞具有丰富的嗜双色性或嗜酸性胞质，核形不规则，分裂像罕见；而其余细胞具有富含糖原的透明胞质（图5）。滋养细胞散在、杂乱地排列，呈单个、小簇和条索状，或偶尔在整个结节中弥漫分布（图6）。无核分裂或少见。通常结节外周由滋养细胞围绕，中央是透明变性的细胞外基质（图1~3）。同胎盘滋养叶细胞肿瘤相比，结节和斑块体积小、界限清楚，有广泛玻璃样变，核分裂稀少。

图5：绒毛膜型中间滋养细胞形成小巢状和条索状结构，边界清楚。可见个别核分裂像

图6：滋养细胞杂乱分布，呈小巢状、条索状散在分布或弥漫分布在整个结节中。每个巢状结构中可见玻璃样基质（胎盘结节特征性表现）

　　极少情况下，有些胎盘部位结节形态学和免疫学介于胎盘部位结节和ETT之间，暂用“非典型胎盘部位结节”这个名称，大小介于胎盘部位结节（直径很少>4mm）和较大的ETT之间，相比典型胎盘部位结节，细胞密度较大，滋养细胞排列成更紧密的巢状和条索状（图7）。Ki67增殖指数也更高（图8）

根据组织学和免疫组织化学特征，以及一些ETT与胎盘部位结节密切相关，推测ETT代表胎盘部位结节的对应肿瘤。

图7：非典型胎盘部位结节的细胞密度较高，滋养细胞排列成较紧密的巢状和条索状

图8：Ki67增殖指数约为15-20%，高于一般的胎盘部位结节

五、免疫组化

免疫表型类似于平滑绒毛膜中间滋养细胞（IT），与种植部位IT表型不同。结节和斑块常表达PLAP（100%），GATA-3、CK（96%）、EMA（84%），但仅灶性或不表达hpL（60%）、α-inhibin及CD146，不表达MUC，相反胎盘部位IT弥漫表达上述标记物。通常β-HCG阴性，P63通常在结节阳性，而种植部位IT阴性。Ki67增殖水平低，通常<8%。

总结一下：主要阳性指标（PLAP、P63、hPL、GATA-3、CK、EMA、α-inhibin及CD146），阴性指标（β-HCG）

滋养细胞疾病诊断流程图

六、鉴别诊断

1、胎盘部位结节 VS. 种植部位滋养细胞肿瘤（PSTT）：

前者常为显微镜下可见、界限清楚、广泛玻璃样变性和细胞数量少。PSTT来源种植部位中间滋养细胞，常累及子宫内膜,形成局限的、结节性肿物,细胞异型显著,肿瘤细胞可完全取代血管壁,但整个血管结构不坍塌，呈浸润性生长、一般无玻变基质。PSTT 通常hPL弥漫阳性,不表达p63,Ki-67 增殖指数通常10~30%。

2、胎盘部位结节 VS. 玻璃样变鳞状细胞癌：

前者边界清楚、周边见大量嗜酸细胞外沉淀和无核分裂象。HSD3B1阳性，P16阴性，后者呈浸润性生长，出现角化现象以及显著细胞异型性和核分裂象，P16阳性。

3、胎盘部位结节 VS. 上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）：

前者边界清楚，细胞密度低，形态温和，核分裂少或无。后者常累及宫颈或子宫下段，形成结节状肿物，病灶较大，表现明显坏死和钙化，通常p63、Cyclin E 强阳性,hPL、CD146 局灶阳性或阴性,Ki-67 增殖指数约20%。

4、胎盘部位结节 VS. 胎盘部位过度反应（EPS）：

EPS为种植部位IT增生性病变，一般在妊娠分娩或剖宫产时发现，属于生理反应，HPL、CK 呈弥漫阳性,Ki-67 阴性。

5、胎盘部位结节 VS. 玻璃样变蜕膜：

蜕膜细胞来源于间质细胞，免疫组化CK、EMA染色阴性

七、治疗及预后

典型胎盘部位结节为良性非肿瘤性病变，目前未见复发或者进展病例，因此不需要特别治疗和随访，非典型胎盘部位结节生物学行为有待研究，非典型PSN患者10%～15%可能会进展为PSTT或ETT。诊刮标本，并不能准确鉴别胎盘部位滋养叶细胞肿瘤和上述非肿瘤增生，随后刮宫术和血清HCG和hpL水平检测很有必要。

参考文献：

1.丁力,林原,舒曼,杨峥,黄勇杰,薛玲.中间型滋养细胞病变的临床病理特征及鉴别诊断[J].临床与实验病理学杂志,2015,(2):194-196.

2.郑兴征,詹阳,马建慧,王喜立,徐飞,陈天宝,张立红,金玉兰,朱力.胎盘部位结节20例临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志,2018,34(6):623-626.
3.斯滕伯格外科病理学：第6版.回允中主译-北京大学医学出版社,2017.02

4.Blaustein’s Pathology of the Female Genital Trac：Seventh Editiont- Springer Nature Switzerland AG, 2019