<p class="ql-block">Greg L.Henry老师等在《神经科急症》中强调对非危重神经科病人的评价技巧是：闻其讲话，观其走路，看其眼神。认为通过这三项简单的行为，医生未动声色即可以窥见患者神经功能之一斑。眼睛，是心灵的一面镜子。喜怒哀乐悲恐惊都可以从眼神表达出来。尤其是焦虑、抑郁、痴呆，看病人的眼神便可以望而知之！</p><p class="ql-block">眼部检查是神经科查体中不可或缺的组成部分。通过眼睛外观、眼球位置、瞳孔变化、眼球震颤、头眼反射、视野检查和眼底检查为主要内容的检查，可以为脑部疾病的诊断提供许多有用的信息。</p><p class="ql-block">“望而知之谓之神”，用观眼的方法诊断脑部疾病，就是“望而知之”！</p><p class="ql-block">一、眼睛外观</p><p class="ql-block">美丽的大眼睛，隐藏着几多神经病学信息？</p> <p class="ql-block">焦虑眼神：焦虑、烦躁、恐惧、不安</p> <p class="ql-block">世界名画中的焦虑</p><p class="ql-block">【挪威】爱德华·蒙克蒙克：呐喊</p> <p class="ql-block">抑郁眼神：悲观、淡漠、无望、无助……</p> <p class="ql-block">世界名画中的抑郁</p><p class="ql-block">【意大利】多米尼戈•菲奇 ：忧郁</p> <p class="ql-block">老年痴呆症眼神：呆滞、木纳、无神</p> <p class="ql-block">浣熊眼征：常见于颅底骨折，可累及单侧或双侧眶周。</p> <p class="ql-block">眼球突出：颈动脉海绵窦漏</p><p class="ql-block">特征性的临床表现为三联征：眼球突出，颅内杂音及结膜充血，可伴发顽固性头痛、视力下降、复视、斜视以及眼底出血。</p> <p class="ql-block">黄疸</p><p class="ql-block">如果昏迷病人有黄疸，可以提示肝性脑病。</p> <p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;">角膜K-F环：提示肝-豆状核变性。</span>K-F环的准确检出常需要裂隙灯才能观察到，典型者肉眼也可看到。</p> <p class="ql-block">共济失调性毛细血管扩张症(A-T)为罕见的儿童时期出现症状的退行性疾病。</p><p class="ql-block">巩膜可见扩张的毛细血管</p> <p class="ql-block">二、眼球位置</p><p class="ql-block">动眼神经麻痹</p><p class="ql-block">动眼神经麻痹的病因可分为内科疾病和外科疾病。瞳孔是否受累和上睑下垂的严重程度有助于两者的鉴别。</p><p class="ql-block">引起动眼神经麻痹的内科疾病常保留瞳孔正常，并且上睑下垂相对严重（如梗死所致）。</p><p class="ql-block">引起动眼神经麻痹的外科情况包括后交通动脉瘤、颈动脉瘤和小脑上动脉瘤以及基底动脉尖端的大动脉瘤（常同时累及滑车神经）、蝶鞍旁肿瘤、蝶骨翼内侧脑膜瘤和颅底肿瘤等。</p><p class="ql-block">右侧动眼神经麻痹示意图</p> <p class="ql-block">外展神经麻痹（动画）</p> <p class="ql-block">同向凝视</p><p class="ql-block">在有偏瘫的情况下：</p><p class="ql-block">双眼同向凝视偏瘫对侧，病变在大脑；</p><p class="ql-block">双眼同向凝视偏瘫侧，病灶在脑桥。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">向左同向凝视的蒙娜丽莎。但她没有偏瘫，她的同向凝视是生理性的！</p> <p class="ql-block">同向凝视的一级和二级中枢</p> <p class="ql-block">核间性眼肌麻痹</p><p class="ql-block"> (a)双眼向正前的基线水平</p><p class="ql-block">（b）双眼向右侧凝视</p><p class="ql-block">（c）向左侧注视时，右眼内收不能，眼球向下旋转，左眼则能够外展，同时出现明显的眼球震颤</p> <p class="ql-block">三、瞳孔变化</p><p class="ql-block">瞳孔的形状、大小、对称性和对光反应为脑干及动眼神经功能提供有价值的线索。</p><p class="ql-block">引起昏迷的各种结构性病变可伴瞳孔异常。</p> <p class="ql-block">有神经定位意义的瞳孔变化</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">四、眼球震颤</p><p class="ql-block">各种不同的眼球震颤很容易区分，对于判断脑干病变部位非常有帮助。</p><p class="ql-block">水平性眼球震颤 (视频)</p> <p class="ql-block">垂直性眼球震颤（视频）</p><p class="ql-block">要特别注意：中枢性病变常出现垂直性眼球震颤，是一个不祥的体征。</p> <p class="ql-block">五、头眼反射</p><p class="ql-block">意识丧失病人的眼球反射</p><p class="ql-block">眼球运动的控制极为复杂，并依赖于半球与脑干多个区域的整合功能。所幸的是，眼球运动的实际临床评价，特别是在意识障碍的患者，通常是非常直接的。</p><p class="ql-block">头眼（玩偶眼）反射可通过从一侧到另侧或前后被动移动患者的头部引出，并始终观察引发的任何眼球运动。令患者睁眼，头先快速转向一侧，再转向另侧，预期的反应是双眼向头部运动的相反方向共同偏斜。被动曲屈和伸展颈部可引出相似的反应（两眼向上及向下运动）。</p><p class="ql-block">头眼反射的存在意味着脑干的凝视中枢及核的功能正常，反射消失表明脑干受损。非协同反应提示脑干或颅神经局部性病变。</p> <p class="ql-block">六、视野检查和磁共振</p><p class="ql-block">视觉通路和它在脑部的位置及其定位价值</p><p class="ql-block">视觉通路从大脑的最前端开始，一路曲折蜿蜒后行直到枕叶，就像一张巨大的网。在这张网上的任何部分的损害都会造成视觉通路的损害而出现临床症状。</p><p class="ql-block">一般而言，对于视力丧失或异常最重要的是要判断患者的视力改变系单眼异常还是双眼异常。如果为单眼病变，则病变定位于视网膜神经节细胞或视神经。如果为双侧病变，则病灶肯定位于视交叉或其后结构。因此，视力或视野检查对于神经系统的定位诊断非常重要。</p><p class="ql-block">不过，由于MRI的应用，已经极大地改变了视野检查。我们可以不再把视野检查看得那么重要了。视野检查的意义正在进入神经科的历史。反倒是MRI病灶反过来可以预测视野缺损的存在。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">视觉通路和不同部位病变时的视野缺损</p> <p class="ql-block">七、眼底检查和眼底照相</p><p class="ql-block">通过普眼底镜检查医生能够观察到许多疾病的眼底变化，但是却无法全面的记录所有的细节，只能够通过文字在病历上记住主要的改变与特征，为日后的复查提供目前检查的依据，但是一些细微的改变并不能通过文字描述体现出来。因此，眼底照相应运而生。眼底照相的原理是用一种特制的照相机记录眼底镜下所看到的景象。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">直接检眼镜的使用方法：用医生的右手持镜，用医生的右眼，看病人的右眼；</p><p class="ql-block">用医生的左手持镜，用医生的左眼，看病人的左眼。“一右到底，一左到底”是也！</p> <p class="ql-block">眼底照相机眼底照相能够观察到视网膜、视乳头、黄斑区、视网膜血管的形态，以及视网膜上有无出血、渗出、血管瘤、视网膜变性区、视网膜裂孔、新生血管、萎缩斑、色素紊乱等改变。 使眼底照相之后，就可以详细全面的记录和保存不同检查时间点上眼底的形态，通过对比前后检查时间点上眼底照片的变化就可以发现病情变化的细微改变，在许多眼科疾病的诊断与治疗中发挥着重要作用。</p><p class="ql-block">有了眼底照相，医生们就可以利用它这种技术把眼底拍摄下来，清楚地看到整个视网膜的形态学改变。</p><p class="ql-block">科技改变生活，我们不用学习检眼镜技术，也可以看到眼底了。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">正常眼底</p> <p class="ql-block">视乳头水肿</p> <p class="ql-block">视神经萎缩</p> <p class="ql-block">眼底出血</p>