云南省名中医李琦：中医辨治膜性肾病的临床体会（上）

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膜性肾病（MN）是个病理形态学诊断名词，是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特征的一组疾病。西医除了改善肾脏循环、抗凝、降血脂等基础治疗外，主要治疗药物是免疫抑制剂，如糖皮质激素、烷化剂、钙调神经磷酸酶抑制剂等。

中医对膜性肾病的认识

中医自古无“膜性肾病”这一病名，根据其临床表现常以高度水肿和大量蛋白尿为特征，中医将本病归入“虚损”“尿浊”“水肿”等范畴。临床多采用四诊合参、辨证论治。研究发现中医中药在减少MN患者尿蛋白、水肿及改善肾功能方面有较好的效果，笔者通过长期大量的临床实践发现，中医中药治疗MN常收到较好疗效。

《素问·通评虚实论》认为“精气夺则虚”蛋白尿为机体水谷精微物质外泄。精微物质流失，可归属于“虚损”，其与脾肾亏虚关系密切。脾不敛精，肾不固精则使精微物质外泄，而成蛋白尿。

《素问·水热穴论》里提道： “肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为附肿。附肿者，聚水而生病也。”“故水病下为肘肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病。故肺为喘呼，肾为水肿。”

中医病机和临床辨治特点

水肿的病机及辨证论治

膜性肾病的水肿，离不开肺脾肾三焦的气化功能。肺主气、主通调水道，若风邪犯肺，肺失宣发肃降，水液输布排泄障碍而致水肿；脾主运化，可将水谷精微和水液布散周身，若脾气不运，土不制水，则水湿痰饮积聚，更致水肿；肾主水，水液的输化有赖于肾阳的蒸化及其开阖功能，肺的宣发肃降、脾的运化水液功能均受肾阴肾阳的资助，若久病过劳，伤及肾脏，则肾失蒸化、开阖不利，水液泛溢肌肤而致水肿。

三焦疏通水道、运行水液，若三焦水道通畅则精液源源不断渗入膀胱，三焦失常则水液代谢障碍导致水肿。肾虚为诸脏虚的核心病位所在，湿热是致病之标，且贯穿于病程的始终。脏腑功能失调，气机失于流畅血行迟缓，易于形成血瘀，即久病多瘀，久病入络。故肾虚为本，病理变化离不开肺脾肾三焦气化功能，湿热与瘀血也是两个重要致病因素。

▶ 辨证分型

1、风水相搏型：

症见眼睑水肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。

治法：疏风清热，宣肺利水。

代表方：越婢加术汤加减（炙麻绒、石膏、生姜皮、白术、大腹皮、茯苓、桑白皮、黄芩、防风、连翘、麦冬、生甘草）。若风寒偏盛，去石膏、连翘加桂枝、荆芥，防风加量以祛风散寒；若风热偏盛加桔梗、牛蒡子、芦根以清热利咽。

2、湿热壅盛型：

症见遍身水肿，皮肤绷紧光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数。

治法：分利湿热，化湿行水。

代表方：疏凿饮子加减（赤小豆、羌活、大腹皮、秦艽、茯苓、豆蔻、猪苓、黄檗、生大黄、薏苡仁、六月雪）。此方为水湿壅盛，表里俱病的阳水实证。若口干咽燥，可加竹茹、芦根。

3、脾肾气虚型：

症见身肿，腰以下尤甚，按之凹陷，脘腹胀满，疲乏无力，面色无华，四肢倦怠，小便短少，大便不成形或稀溏，舌质淡，苔白滑，脉沉缓。

治法：健脾益气，固肾利水。

代表方：黄芪六味合参苓白术散加减（黄芪、生地黄、山萸肉、山药、茯苓、牡丹皮、党参、白术、杜仲、甘草）。

4、脾肾阳虚型：

症见水肿反复难消，面浮肢肿，腰以下甚，按之凹陷，四肢厥冷，怯寒神疲，面色㿠白，尿量减少或反多，舌质淡胖，苔白，脉沉细。

治法：温补脾肾，化气行水。

代表方：二仙六味合真武汤加减（仙茅、淫羊藿、生地黄、茯苓、牡丹皮、山药、山萸肉、白术、桂枝、半夏、白芍、炒薏苡仁）。

5、瘀水互结型：

症见水肿延久不退，下肢肿甚，腰部酸痛伴血尿，口唇青紫，面色晦暗，舌质紫暗，苔白，脉沉涩。

治法：活血祛瘀，行气利水。

代表方：桃红四物汤合五苓散加减（桃仁、红花、当归、赤芍、川芳、丹参、益母草、获苓、桂枝、猪苓、白术、灯盏细辛）。对于久病水肿者，若无明显的水瘀之象，临床上亦可以使用益母草、桃仁、红花等药，增加利水消肿的功效。

本期专家：李琦

云南省名中医，硕士研究生导师，云南省重点中医专科、云南省中医名科肾病科学术带头人。

擅长：肾病、肾结石、蛋白尿、肾功能不全、泌尿系统感染、IgA肾病肾功能不全、腰痛、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、高血压肾病。

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责任编辑丨马春丽

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