带你从一 ICD感染病例了解起搏导线拔除手术

云南阜外医院心律失常中心 郭金锐

近日云南省阜外心血管病医院由多学科联合为1例年仅7岁的ICD感染患儿成功实施ICD除颤电极导线拔除术。

　　患儿张某，7岁。2年前因先天性长QT综合征在广州某医院植入单腔ICD，术后ICD频繁放电，半年前电池耗竭，再次到该医院行ICD更换术。术后囊袋感染，ICD外露。

患者符合指南推荐的电极导线拔除的I类适应症。此例ICD电极虽然植入仅2年，但频繁放电，术前预估可能导线与周围组织黏连严重，郭涛主任、郭金锐主任、刘可医生等心律失常团队医生经讨论后决定在杂交手术室进行手术。

术前在麻醉科戴峥主任主持下为患儿实施全身麻醉，同时心外科马润伟主任、夏健明主任及体外循环科宋怡主任也一同在场，以便需要时可及时进行开胸抢救。

手术开始后郭金锐主任、刘可医生首先进行囊袋处组织清创。

为给患者节省费用，首先尝试普钢丝辅助下拔除电极未。视频可见虽然在拉拽导线体外部分时除颤线圈有所移位，但患收缩压很快降至50mmHg以下，放松导线后其头端再次回到原位，证实导线与周围组织黏连严重。

　　超声科骆志玲主任团队行食道超声检查，观察导线与周围组织黏连情况及是否出现心脏压塞。 　　

　　郭涛主任、郭金锐主任讨论后决定换用锁定钢丝（拔除起搏电极导线的一种专用器械）。

换用锁定钢丝后拉拽导线体外部分时可见除颤线圈有所移位，但由于导线与周围组织黏连严重，导线头端仍不能与心肌组织分离，且拖拽时间稍长收缩压便明显下降。

经过反复尝试1小时余，电极头端与心肌组织分离，导线被拉拽到右心房内。

　　由于导线除颤线圈部分有粘连组织及患儿锁骨下静脉相对细，导线仍嵌顿不能拔出。尝试使用先心病介入治疗的输送鞘扩张导线周围组织（起搏导线拔除专用的扩张鞘目前国内无供货）仍无效。

讨论后决定经下腔静脉途径尝试，由结构心脏病团队杨宏波主任协助。首先送入先心病介入所用的14F输送鞘管，之后使用抓捕器尝试锁定电极头端。

　　由于ICD电极相对粗，且前期上腔静脉途径多次尝试后电极已经变形，致使其头端紧贴心房壁，锁定电极头端的操作非常困难。 　　经多次尝试及换用器械，最终锁定电极头端，成功拔除感染的电极导线。

电极拔除体外后可见电极远端除颤线圈部分有较多组织黏连。

考虑到患者ICD拔除后存在再次发生尖端扭转室速的风险，在给予普萘洛尔（治疗先天性长QT综合征优先选择的β阻滞剂）治疗的同时，由麻醉科杨克主任实施经皮超声引导下左侧胸3-4节段交感神经阻滞术。

神经阻滞前 体表定位。 杨克主任实施神经阻滞。

术后8日手术切口愈合良好，拆线后患儿出院。待局部组织完全愈合后择期植入ICD。

虽然部分患者经清创治疗后可好转，但心脏植入电子装置除是解决感染的主要手段，尤其是感染严重的。可是该手术为四级手术（心脏介入手术的最高级别手术），不仅难度大，充满很多不可预知情况，而且风险极高，一旦发生心脏压塞几乎均需立即开胸抢救。

本例手术的成功展示了云南阜外心血管病医院雄厚实力及各学科之间的精诚协作的强大力量，也标志着云南省在处理起搏电极导线感染领域处于国内领先水平。