天津中医刘强的美篇—《刘强临证医话》—小陷胸汤临床应用举隅

天津中医刘强

　　

小陷胸汤临床应用举隅

小陷胸汤出自《伤寒论》太阳病下篇，为治疗热邪内陷与痰饮互结心下，按之则痛之小结胸证，。小陷胸汤由黄连、半夏、括蒌实组成。三味相伍，共奏清热涤痰、开胸散结之功效，三者缺一则偏。黄连苦寒清热，缺则苦寒降泄之力不足；半夏辛温除痰降逆止呕，与黄连苦辛合用，辛开苦降，使痰热互结得开得降，缺半夏则化痰降逆止呕之力损；瓜蒌甘寒降痰利气润下，既助半夏开结，又助黄连泄热，缺蒌则利气润下之力减。笔者认为，本方不仅为伤寒误下邪热内陷而设，凡临床所见，有因痰热互结为病者，均可用之，其效如桴鼓。笔者常以本方治疗内科各种杂病，疗效较著，这里仅择数案，略述如下：

病案一：胸 痹

赵xx，男，52岁。素有高血压史，近年来时觉胸闷憋气并时隐隐作痛，初以为长期伏案写作所致肋间神经痛未得重视。近几日突觉疼痛加剧，其痛如过电向肩背放射。79年10月6日来我院急诊治疗，经西医心电图检查，为不正常心电图，S-T段有改变，诊为“冠心病、心绞痛”。经西药治疗疼痛虽时能缓解，，但不能完全控制，后根据患者要求，邀中医会诊。诊见，患者主诉眩晕、胸闷憋气，胸痛时作。脉沉弦滑，舌质暗红，苔黄腻。此乃痰湿内蕴，郁而化热，痰热内扰阻痹心脉，气血瘀滞而不畅。余思栝蒌薤白白酒汤虽为胸痹而设，而其治在通阳宣痹，与此证不符。而小陷胸汤虽为伤寒误下而设但仍不失清热涤痰，宽胸散结之功。遂与小陷胸汤加活血化瘀之品治之。

全瓜蒌60克，半夏10克，川黄连10克，丹参30克，枳壳10克，郁金12克，元胡12克，赤芍15克，钩藤15克，川芎20克。

患者服药三剂后病情大有好转，服药六剂胸痛已除，后又以此方增损连服月余，心电图已趋于正常，遂出院。现已正常工作。

病例二：眩 晕

刘xx，男，60岁，干部。76年8月16日，因突然眩晕呕吐来诊。其头痛欲裂，口眼歪斜。血压230/120毫米汞柱，眼底动脉痉挛。诊为“脑血管痉挛”，经西医调治血压虽下降，但不稳定，眩晕不减，呕吐仍作。经某医予以镇肝熄风汤服之效不显，改邀余为诊。诊见患者闭目于床，时干呕，食水不思，大便已四日未下，喉中痰鸣，舌红苔黄腻，脉弦滑。余认为证属痰热内蕴肝气挟痰上扰之证，非阴虚阳亢，故镇肝熄风不效。丹溪曰：“无痰不作眩”，故此证非清泄痰火，其眩晕呕吐不止。治宜，清热化痰，降逆止呕。方用小陷胸汤加味。

川黄连10克，半夏19克，瓜蒌60克，生代赭石60克，竹茹10克，栀子10克，钩藤20克，莱菔子30克，大黄10克，枳实20克，甘草6克。

患者服药一剂，便通呕止，再剂眩晕除，血压下降。前方去大黄，又连进六剂，诸症皆除，而病瘥。

病例三：胃痛

焦xx，女，48，岁，1985年10月12日来诊。患者胃病十余年，近年来胃病逐渐加剧，食纳不佳，脘腹气胀，并时觉胃中灼热疼痛，日渐消瘦，大便燥结，患者十分苦恼。经西医胃镜检查诊为“萎缩性胃炎”。因闻此病易转癌，患者甚为恐惧，更食水不思，并觉胃脘堵闷，食进发噎，经治以疏肝理气，活血止痛，均罔效。后邀余为诊，见患者神情怯弱，形体肉消，自觉口干粘腻，胃痛按之则剧，干呕，舌红苔黄腻，脉弦滑。此乃痰热互结于心下之结胸之证。非小陷胸汤不能奏效，遂与小陷胸汤加味。

川黄连10克，半夏10克，瓜蒌60克，枳实20克，百合30克，乌药10克，鸡内金10克，焦三仙各30克，栀子10克。

患者服药一剂泻下黄稀粪便甚多，顿觉胃脘堵闷消除，再剂其痛减食进。后于前方中加入鲜石斛20克，调治月余患者自觉病愈，食增体丰。二月后再经胃镜检查，其病告愈，至今病不再发。

病例四：胁痛（急性胆囊炎、胆结石）

王xx，女，59，岁。平素胃脘不适，其痛牵及两胁，自以为胃病，每以胃药治之罔效。84年春节于家中食肉饮酒后，突然疼痛大作，并伴呕吐，其脘腹胁肋痛不可按。家人急送医院急诊，经B超检查，诊为胆囊炎合并胆结石，病人拒绝手术，要求中药治疗。诊见患者屈卧于床，时呻吟，胁肋及胃脘胀痛，按之则剧，呕吐清水，，大便二日未下，寒热交作，口苦，舌质红苔黄腻，脉弦滑有力。此乃肝胆湿热，痰浊内郁，肝失疏泄所致。治宜清热涤痰，舒肝利胆。治用小陷胸汤合大柴胡汤加减。

川黄连10克，瓜蒌60克，半夏10克，柴胡30克，黄芩15克，白芍15克，枳实20克，大黄10克，元胡12克，代赭石30克，金钱草30克。

患者服药一剂寒热除，痛减，便通，再剂诸症消失，后于前方中去代赭石，入火硝（硝石）9克，郁金30克，槟榔10克，芒硝10克（冲服）。服药后从大便排出结石数粒，自此痛止，B超检查结石消除，前后进十二剂，其病告愈。

病例五：咳 喘（小儿急性肺炎）

患儿邱x，女，4岁。1985年9月6日诊。因感冒后，未能及时治疗，以致外邪内闭于肺，郁而化热，肺失宣降，气逆咳嗽喘促，鼻翼扇动，并伴高热体温39.5℃，持续一周未退，经西医抗菌治疗未能控制，肺中布满大小水泡音，喉中痰鸣，口唇指甲发绀，病情危重。西医急邀中医会诊。诊见患儿高热无汗，喘促、眼突无神，口唇指甲紫绀，喉中痰鸣，其母告之，大便已四日未下，舌红苔黄，脉滑数，指纹紫暗。此乃痰热壅肺，肺气失宣，气逆不降，，属中医之马脾风之病也。治宜，清热化痰，泻肺平喘。方用麻杏石甘汤合小陷胸汤加味。

麻黄8克，杏仁8克，川连6克，黄芩8克，半夏6克，瓜蒌仁20克，地龙10克，川贝10克，生石膏24克，苏子10克，葶苈子12克，白花蛇舌草15克。

患儿频服一剂，其便下热清，再剂咳喘平息，此方连服一周，肺中啰音消失，经x线检查，炎症吸收，其病瘥。

病例六：失 眠

赵xx，男，46岁，干部，85年8月27日诊。患者素患神经衰弱，十余年，经常彻夜不眠，若服安眠药亦只能入睡2-3小时，并梦幻无穷。曾服中西药甚多，延医数十位，有云肾阴虚心火炎盛，施六味服补心，泻心火冲朱砂，甚用活血罔效。经友人相邀为其诊治。询知，患者嗜酒有年，湿热内蕴，现胃脘胀满，食纳差，大便干燥，舌红苔黄腻，脉滑数。此非肾虚之候，实由湿热久滞，聚而为痰热互结，结于胃腑，以致胃不和，痰热内扰，。故经云：“胃不和则卧不安”。治宜，清热涤痰，和胃安眠，方以小陷胸汤加味。

川黄连10克，半夏10克，瓜蒌60克，栀子10克，竹茹10克，莲子心10克，代赭石60克，炒枣仁30克。

患者服药三剂后，自觉身体轻松，并能入睡，后又与此方连服两周，停西药亦能入睡，十年之苦一药而愈，病未再发。

按：以上所举数案均属“痰热互结”为病，病虽异而证同，乃异病同治之理，均以小陷胸汤收功。临床所见因痰致病者十常六七，故《医学入门》云：“人知气血为病，而不知痰病尤多。”至于，痰所致病乃多种多样，全身上下，表里均可为病。若痰热为病，聚于内结于胸膈之间，可致气失和降，证见胸膈满闷，心下痛（胃脘痛）按之则剧；痰热挟胃气上逆则见呕恶，心中懊侬则虚烦不得眠；痰热逆于上，壅塞于肺，肺气不降，可见咳逆气喘；痰浊郁滞脉络，阻遏气血，痹阻心窍，痰血瘀滞，心失所养，故见胸痹心痛；痰热流窜于肝胆，以致肝失疏泄，痰火内聚，滞于脉络，故见胁痛、胆胀；痰热内扰，蒙蔽于头故而眩晕大发。此均属痰热为患也。

     临证通过对小陷胸汤的运用，同时亦说明一个问题，《伤寒论》方不仅为伤寒病而设，治杂病同样有效。因《伤寒论》与《金匮要略》本为一书，古称《伤寒杂病论》，经后人加以整理分为两部。倘若翻阅《金匮要略》可见伤寒与杂病有密切联系，而《伤寒论》方亦多在《金匮》杂兵中出现，这就充分说明《伤寒论》方不仅为伤寒而设，亦可治杂病。另外笔者认为我们今天学习《伤寒论》，不能只局限于《伤寒论》的注释、辨伪、错简、文法的研究，应注重于伤寒方的实践，要扩大 、研究《伤寒论》的治法和方药的运用。这样才能使我们真正认识《伤寒论》的价值，如此的研究学习和继承，才能使中医学有更进一步的发展。

《光明中医》1989年2期