游离足趾移植手指再造术

珂以❤️

患者，女，50岁，在家干活时不慎被机器绞伤致左示指末节（示指末节脱套）急诊入我院，积极完善相关检查，在臂丛+椎管内麻醉下行左示指清创术、游离拇甲瓣左示末节再造术，左足拇趾局部皮瓣转移修复术、自体取皮植皮术

适应症

游离足趾移植手指再造术适用于：

1.1～5指全部缺损。

2.2～5指近节中段以近全部缺损，或其他残存指尚有长度而不能与拇指完成对捏者。

3.2～4指近节中段以近缺损，小指虽完好而不能与拇指完成对捏者。

4.残存于手掌部的单指或无对指功能的双指伴有其他手指缺损者。

5.符合以上的先天手指缺如。

6.为了照顾特殊职业、交际、美容及工作需要，对1～2个手指缺失或部分手指缺损要求再造者，也可予以再造。

7.年龄3～50岁之间，全身情况良好，第1～3趾外形正常。

术前准备

1.手部X线摄片检查，了解骨与关节情况。

2.凡诸关节正常但有僵硬者行被动功能练习，待关节被动及主动伸屈正常。

3.全身检查，肝、肾功能检查，胸透。

4.供区与受区的血管做Doppler血流量仪检测，以了解供受区血管条件。

5.术前留置导尿及配血，供、受区备皮。

6.根据手指缺损程度及皮肤、骨关节等条件，结合足趾长短与外形术前应做详细检查并精心作手术设计：

（1）第1、2掌骨间有皮肤瘢痕挛缩及贴骨瘢痕，可选用带瓶样足背皮瓣带及跖趾关节的第2趾移植再造或第2趾加游离皮瓣组合移植完成修复与再造。

（2）凡保留掌指关节的2～5指缺损者以切取第2趾或有趾蹼相连的第2、3趾为宜；凡掌指关节已缺损，仅切取一足带跖趾关节的第2趾移植再造并同时重建蚓状肌功能。

（3）凡1～5指缺损，选对侧第2趾移植再造拇指，选同侧第2或第2、3趾移植再造示、中指或中、环指。再造时应求其精而功能佳为原则，不能过多切取足趾求其多而影响供足功能。

（4）再造指的骨内固定以不影响术中肌腱张力的调节及术后功能练习为原则。

（5）受区要选择良好的动力肌来修复再造指的伸、屈指肌腱及对掌或蚓状肌功能重建。

（6）再造指血管蒂行走处应有正常软组织床及有良好的皮肤覆盖。

术中注意要点

1.游离足部血管时，静脉由远至近，动脉由近至远游离，并小心结扎分支，尤其要小心结扎足底深支的伴行静脉，否则造成伴行静脉损伤，创面出血不止而影响手术操作。

2.在游离第1跖背动脉时不要轻易结扎附近血管，必须完全看清动脉走向，并分别见到分出第2趾胫侧及趾腓侧趾背动脉与趾总动脉关系后方可结扎切断有关血管。

3.当术中遇到第1跖背动脉属GilbertⅢ型时可采用足背动脉-足底深支-第1跖底动脉的供血系统切取足趾。也可切取以第1跖背或第1跖底为血管蒂，采用吻合趾-指动脉重建血液循环，完成再造。

4.当术中遇足背动脉缺如时，可在第1跖骨间隙小心分离，找出第1跖背动脉，该动脉往往发自足底弓，故称足底弓型，在足底弓处高位切断该动脉，按常规切取足趾。有时不仅是足背动脉缺如，第1跖背动脉也缺如，则可采用切取第1跖底动脉为供血切取之。凡切取第1跖背或跖底动脉为血管蒂移植时，可将该血管与受区指总动脉吻合，以重建血供。

5.对Ⅳ度以上的拇指缺损同时伴有虎口狭窄或第1、2掌骨间贴骨瘢痕者，可采用带舵样或瓶样足背皮瓣的第2趾移植再造。凡切取足背皮瓣后，足背创面要慎重处理，对切取跖趾关节后局部遗留较深的凹陷处，应采用褥式加压包扎法以保证皮片成活。

6.在切取足趾组织手术操作中，对趾长伸屈肌腱，趾神经及趾总神经的切取应以宁长勿短为原则，动脉与静脉也应认真测量，避免过短，以利于重建血液循环。

7.在切取足趾组织过程中应尽量不带与移植无关的组织，尤其当切取带跖趾关节移植时，若携带关节周围过多组织，再造术后会出现再造指驼颈畸形及组织臃肿现象。

8.术中切取动脉发生误伤时应及时吻合修复，同时再切取另一支供血动脉，以保证移植成功；若无把握应放弃移植。

9.再造术中出现神经缺损时，可于足背切口切取腓深神经移植之。

10.拇指再造的一切操作应严格遵循无创技术。

11.前臂有创伤史病人，对近端动力肌应慎重选择，以弹性好肌力强为原则。

12.趾指骨或跖掌骨内固定，应以不贯穿关节为原则，宜选交叉克氏针及钢丝“十”字内固定为妥。

13.带跖趾关节的第2（或第3）趾移植再造拇、手指时，可将第2（或第3）趾的跖板前移与近端内固定物或骨膜缝合，并注意对掌功能或蚓状肌功能重建的手术操作，以达到消除跖趾关节过伸畸形现象。

14.皮下隧道要宽敞，以利足背动脉及大隐静脉顺利通过，防止血管蒂扭转或形成假道。

15.受区知名动脉曾有外伤或炎症改变时，千万不能从瘢痕区中分离而做吻合，否则必将造成吻合口栓塞，一定要分离到正常血管时方可吻合。

16.拇指Ⅲ度以内及手指近节部缺损采用足趾组织移植，可采用吻合指-趾血管重建血液循环的方法实施再造方法：供足以切取趾背及跖背静脉为回流静脉，切取第1跖背或跖底及趾固有动脉为供血动脉；从受区远端解剖分离出正常指固有动脉、指总动脉或掌弓等。足趾移植完成骨、关节、肌腱功能重建后，采用吻合指-趾血管重建血液循环。采用本方法具有不破坏供受区知名血管，不受供区血管解剖变异影响，手术创伤小，时间短，再造外形好的优点。

17.当受区仅有一条知名动脉或静脉，而需取两种以上复合组织移植再造或修复时可采用血管串联或并联吻合法来重建血液循环。

（1）串联吻合法：拇、手指再造同时，需用游离皮瓣移植重建虎口或覆盖创面者。选前臂皮瓣或小腿内侧皮瓣之近端血管与受区桡动脉或尺动脉及头静脉做端端吻合，然后把再造指的足背动脉及大隐静脉与皮瓣远端动静脉做端端吻合。

（2）并联吻合法：多指再造同时并用皮瓣修复者。在分离足底深支时应有目的地多保留一段深支血管，同样在分离切断大隐静脉时多保留一段口径较粗的分支，以该足趾为宿主；然后将另一足趾的足背动脉及大隐静脉或皮瓣的动静脉通过皮下隧道先与宿主的足底深支、大隐静脉分支做端端吻合，最后把宿主的足背动脉，大隐静脉与受区知名动、静脉做吻合以重建复合组织的血液循环。

18.当术中发生动、静脉血管危象时应及时处理，决不能等闲视之。必须了解血管危象的原因。动脉痉挛，采用罂粟碱外敷并局部湿热敷以解除痉挛；血管栓塞，应切除栓塞段做重新吻接，当切除栓塞段血管后造成血管缺损时应采用血管移植来重建血液循环；若经上述处理仍未见改善时应及时切开皮下隧道，了解血管走行情况，常可发生：①血管扭结。应拆除吻合口缝线，把血管理顺后做重新吻合；②血管通过假道被纤维结缔组织嵌压，应切断嵌压的组织使血管松解；③血管顽固性痉挛。应清除隧道内积血块，对血管外膜外组织予以剥离，局部敷以罂粟碱并湿热敷；或拆除一分支的结扎线，通过该分支向管腔内注入少量罂粟碱后再结扎该分支；采用外膜外组织对抗牵拉以松解痉挛的血管或采用节段液压扩张法松解之。

19.多指缺损再造要严格选择手术方案，要以“少而精”为原则，不宜从足上切取多个足趾移植；对供足的损害要减少到最低程度；每足只能切取1个带跖趾关节的足趾移植，不宜同时在一个足上切取2个带跖趾关节的足趾并切取大面积足背皮瓣移植。

再造术中术者要精心设计，重视功能重建与外形修饰的操作，对外形要像艺术家一样精心雕塑，经过术者精心修饰再造出近似手指一样外形的手指。