康中论坛（第15期）：男性生殖显微手术技术与技巧

康中会（Cornell-China Circle）

演讲嘉宾洪锴医学博士博士生导师主任医师、副教授 中华医学会男科学分会常委、手术学组副组长；中国医师协会生殖医学专业委员会男科学组副组长；中国性学会男性生殖分会副主任委员；北京医学会男科分会副主任委员；中华医学会泌尿外科分会基础研究学组委员；《中华泌尿外科杂志》等编委。主要研究领域：无精子症的临床与基础研究，擅长男性生殖显微外科手术及精囊镜手术等。开创完成北医三院首例显微输精管附睾吻合术、首例显微输精管吻合术、首例显微取精术等。先后在美国排名前十位的克利夫兰医学中心、纽约康奈尔长老会医院和加州大学旧金山分校泌尿科等机构学习，并获得康奈尔男性生殖显微外科培训优秀证书。 <h5>在文章结尾处，欢迎关注和观看洪锴教授本次演讲的全部视频，内容丰富多彩。</h5> 男性生殖显微手术与技巧（以下文字主笔：洪锴） 非常荣幸获得了2020康中会“金刀奖”，由衷感谢李石华老师和各位同仁一直以来的关心和支持，能够得到最优秀的男性生殖显微手术方面专家们的认可，是对我最大的褒奖。同时应李石华老师和常委会的推荐做本次专题汇报，希望把我个人在男性生殖显微外科方面的经验和经历与大家分享，希望能让大家有所收获或思考，尤其希望年轻医生们从中获益，最终惠及更多的患者。 真实案例（2020年底）：一位曾经在美国康奈尔大学学习的优秀学子回国后在国内多家中心因男性不育就诊，历时近两年治疗无效。多方求助最终通过其导师联系到同在康奈尔大学的李石华教授，李老师推荐患者来找我，确诊为梗阻性无精子症（OA），随后行显微输精管附睾吻合术（双侧）。上图为患者术后第二天给李老师发的感谢邮件，以及术后1个月和3个月复查精液的结果。 在欣慰的同时，我也深感目前国内不同单位和医生对无精子症的诊治水平以及手术技术参差不齐，尚有一定的提升空间。希望通过本次汇报为同行们介绍我的个人经验和体会。 男性生殖显微外科手术对男性不育的治疗至关重要，绝大多数需要通过外科手段进行有效治疗，特别是显微外科技术的应用。而药物治疗的作用较为有限。 显微取精术是学习曲线相对较短的一种重要术式，但术中仍然有很多的细节和技巧可以帮助更好的完成手术，在提高成功率、缩短手术时间的同时减少出血等损伤。 睾丸白膜的切开是容易被忽略而又技巧性很强的步骤，轻柔刀尖滑动切开最大限度减少了白膜下血管的损伤。 分区分层进行分离是核心步骤，做到无遗漏，最大限度减少血管损伤，同时分离时镊子的使用及左手手指的协助与力度保证了分离的高效及轻柔（详见课件录像视频及讲解）。 术中辨识相对简单：粗大、颜色浑浊、与周围迥异的生精小管 实验室医生非常重要，需要具备细致的技术以及高度责任心。可方便布局在手术间旁边，体视镜下撕开生精小管，倒置显微镜下寻找精子。 显微输精管附睾吻合术，是难度最大的显微外科手术。 我并不推荐所有的医生都学习或实施这一手术，如果没有足够的技术水平以及患者例数，手术成功率将无法保证。 通过我最近（2021年）的一例手术视频为大家介绍显微输精管附睾吻合术的一些技术与技巧。 目前常用术式是纵向双针套叠式吻合，术中建议做4点显微标记，显微标记点的作用是为了精确定位缝合位置。 8-0 prolene缝线在输精管外膜6点处缝合，将输精管与待缝合的附睾管位置相对固定。如果使用单针线，一般先缝下方两针，外进内出。<div> </div><div>应注意掌握能够从各个不同角度持针和缝合的技术。</div> 预留置12点缝合线先不打结，待附睾管与输精管缝合、打结完成后，再打紧缝线。 整个手术难度最大的部分是双针缝入附睾管，显微镜放大至最大倍数，操作时应做到运针稳定没有任何颤动缓慢缝入附睾管，这一步骤需要非常好的精细操作技术，即控制手指轻柔运针，无任何轻微的颤动。 切开后应通过冲水确认附睾管开口的位置和大小。<div>如开口过小需延长开口至大小合适。</div> 然后内进外出缝合上方两针。 打紧两针附睾缝合线，注意力度和打结时直视下看到附睾管开口被确切拉入至输精管的管腔。 外膜和肌层固定，一般缝合8-12针，根据输精管内径粗细略有增减，以10-12针居多，过密或过疏均不可。 感悟和体会 对所做工作（显微手术）的兴趣和专注是一切的前提。即使做不到喜爱，但也不应讨厌，否则建议调整一下工作方向和内容。 专注做好一件事其实已经很不容易，不要总希望追求面面俱到。专注也体现在对所做工作的不断钻研，我个人做的显微取精和显微输精管附睾吻合超过了千例，但每次手术仍然在琢磨哪些细节有可能改进，这也是这次讲座时几个专家提到了我这次的手术视频和几年前我的视频又有了一些细节的不同之处。 随着这种不断专注和进步，手术时间从我2009年开始北医三院第一例显微输精管附睾吻合术的6个小时手术时间到现在我一般1.5小时左右完成整个手术；从2010年北医三院第一例显微取精时的生涩新手到现在的流畅手术操作的视频示教，专注与辛勤汗水至关重要。 显微手术，尤其是吻合手术，也需要一点点天赋。但如果天赋不高，仍然可通过以下几个方面的努力来进一步提高。 外科住院医生轮转培训非常重要，是成为顶尖显微外科医生的坚实基础，包括外科理念、临床思维、外科手术基本功、无菌操作理念等。<div>上图所示手柄的握持姿势体现了术者的无菌操作观念。</div> 泌尿外科专科经历很重要，例如肾移植手术时对髂血管的分离技术和技巧，我参与（吻合血管）的肾移植手术超过百例，对显微精索静脉曲张手术的静脉游离就觉得游刃有余；我记得作为二线和三线值班时做过5例肾脏破裂急诊肾切除手术，对手术技术和心理都是很好的考验和提高；输尿管镜各种结石手术经验使我很容易上手精囊镜手术等。<div> </div><div>因此，如果您有很好的泌尿科基础和经验，对生殖显微手术的提高的速度和高度会受益匪浅。</div> 如果您因为各种原因无法接受外科住院医师培训和泌尿科专科经历，那么唯一的途径就是通过男性生殖显微外科培训来缩小您的差距。<div> </div><div>值得注意的是，即使您已经有了外科培训和泌尿科经验，如果没有经过专门的男性生殖显微外科培训仍然不够，显微外科培训非常重要。您可以结合自己的情况选择在李石华教授所在的康奈尔大学或国内的培训中心接受培训（也欢迎到我们北医三院的培训中心学习）。 </div> 时光荏苒，一转眼涂教授和我在康奈尔的学习已经过去9年了（2012），通过当时李石华教授的两周严格教导和近些年的专注努力，我们也成为了能够发扬显微外科技术让许多患者受益的优秀“老大夫”，心中倍感欣慰和感慨，也希望能将我们的经验继续传承，最终惠及更多的患者。 再次感谢大家，祝大家工作顺利，事事顺心！ <h5 style="text-align: center;">洪锴教授本次演讲视频</h5> <a href="https://www.meipian.cn/3p5aqx19" target="_blank" style="color: rgb(22, 126, 251);"> 康中论坛（第16期）：显微取精手术技巧及方案选择</a>（周梁） 2021年第5期（总第15期）资料整理洪锴 本期视频录制编辑周梁潘峰李石华 2021年第5期审校潘峰陈向锋周任远田龙李石华 <h1><div style="text-align: center;">Care · Discover · Teach</div><div style="text-align: center;"> </div><div style="text-align: center;">关爱 · 探索 · 教导</div><div style="text-align: center;"> </div><div style="text-align: center;"> </div></h1>