荆棘之路

美友78479851

　　这个患者是上上期的那个高位瘘头静脉弓相对狭窄的患者，前几天做了手术，手术做了接近四个小时，累到吐血。

该患者右侧高位瘘，肱动脉与上臂头静脉吻合，单流出道。由于吻合口较大，B超实测直径约8mm，血流量过大，头静脉弓相对狭窄明显，导致整个瘘体扩张扭曲，吻合口附近甚至达到直径2—3公分，并进行性膨大，形成长6公分左右长的瘤样扩张。

原本这个手术出于麻醉和止血上的考虑，我们想请血管外科做，但他们的意见和我们的意图有差异。他们建议结扎原有高位瘘，左臂新建人造血管，这个手术比较简单。我们这边考虑患者双前臂已经內瘘失败，左上臂也只能做人造血管，右上臂的內瘘直接封闭未免可惜，是否可以减压或限流或分流，保存原有內瘘或右臂通路。

为什么没有考虑头静脉弓的扩张或支架术？因为头静脉弓的狭窄是相对的，內瘘流量过大是主要原因，单纯扩张效果不佳，很快会再次狭窄，支架在这个部位放置受限。而且即使开放头静脉弓顺利，大量血液回流是否对心功能有巨大影响。

　　我们设计了一个人造血管桥接，绕过扩张段（黄线），再把扩张段两头结扎（灰线）。这样瘤体断流，人造血管限流，原通路上半截还可用。但有个医生提醒说，那你不如直接做一个前臂人造血管接到瘤体两端更好，虽然损伤大点，但本质和前面的手术差不多，还有人造血管可以穿刺。我一想，对呀，就这么干，人造血管虽然做了不能马上穿刺，但还有成熟的高位瘘体可以穿刺嘛。说干就干，于是走上作死之路。手术路线设计如首张图片。

理想总是美好，现实充满骨刺。其实我们在动脉瘤剥离和人造血管方面经验丰富，但两者结合的难度大大增加。肱动脉近心段分离上血管钳阻断血流，內瘘仍有明显震颤，什么意思(๑•̌.•̑๑)ˀ̣ˀ̣哪里来的动脉供血？加一步，分离內瘘吻合口段，直接控制吻合口血流。为减小损伤，没有做大切口全程暴露，而是瘤体两侧对称小切口，然后血管钳分离对穿血管上下侧后穿线结扎。准备在瘤体两端做切口，用以吻合人造血管时，发现瘤体壁内多发钙化限制了切口部位，切开瘤体壁发现血管壁巨厚，外壁结缔组织软糯，内皮糟脆，缝合如同走钢丝。所用的内支撑型人造血管以血管夹的力量居然无法完全夹闭，静脉端的血液回流入人造血管造成栓塞，使我们千辛万苦缝合好人造血管后发现没有血流，于是拆开动脉缝合口抽吸血栓。再次缝合好，血流通畅后发现原瘘口太大，不限流的话残留端压力太高，可能再次扩张，于是做內瘘口限流……，结果是患者手臂术后有点像科学怪人弗兰肯斯坦(~_~;)。

　　但结果还不错，人造血管通畅，瘤体缩小，近心端瘘体血流保持，压力明显下降，血透穿刺无碍。手术做了三个半小时，半路都想放弃，但自己作的死，跪着也得走完，于是这条荆棘之路终于走通了。

但是，告诫各位，这种手术没有相关经验积累的不要轻易尝试，情况不好的患者不要尝试，不太合作的患者不要尝试，仔细评估，做好预案，不要真把自己作死了～(￣▽￣～)~。

医疗方案没有真理，为病人服务是主旨，我们做的不是最好，但尽全力。不喜欢被指责，不忌讳交流和指导，谢谢观看。