<p class="ql-block">“一镜加一针”有两个主要限制因素我们已经多次讲过了：一是不可分离的黏连——这通常是指作为“单手操作系统或模式”的内科胸腔镜（包括硬质内科胸腔镜）条件下，而以作为“双手操作系统或模式”的外科胸腔镜（VATS）之能力限度或标准（此处仅就可接受“一镜加一针”GEB减容治疗而言），真正“不可分离”的黏连占比就很少了——这意味着，如果将VATS及外科同仁在黏连分离上的造诣，移用于我们的“一镜加一针”，则所谓“不可分离的黏连”之边界会大大向后退缩，换言之，对于这些困难病例，如果我们能够说动外科同仁帮我们“站台”（友情出演），在令人大开眼界的、“炫技”般地啃掉黏连这块硬骨头，则“一镜加一针”在这些病例中就仍然可以获得表演机会，并为这样一台注定不会轻松的手术，在熬过“艰难困苦”的上半场之后，带来一个较为轻松和“惊艳”的后半场！——这一策略，即内外科同台（VATS联合“一镜加一针”），早已不是想想或说说而已——在本院虽刚刚开始尝试，尤其在外院会诊中——因后者常常叠加设备限制——，已然成为应对这种困难或挑战的常规或标准模式！</p><p class="ql-block">第二种限制即大泡与邻近肺组织分界不清，后者可视为来自内部的牵拉或支撑——相比黏连限制，其带来的困难和蕴含风险则尤有过之！但这是下一篇文章的话题。</p> <p class="ql-block">张华 尚曦 张炜 刘宗涛 许伟伟 葛长胜 朱笑笑 段存玲 郑志刚 孙豪 王梦瑶 蔡永登 李振华 王林纳</p> <p class="ql-block">术前定位显示肺尖部等处黏连不可小觑：</p> <p class="ql-block">这个截图显示：仅分离这个黏连带，就花去了30多分钟！如此宽大、紧密的黏连，切割缝合器也难以下口！——当然，即使是外科高手，对付这样的黏连，大泡壁撕裂也是难免的——外科同仁在帮助处理好黏连后就走人了，下半场，我们的“一镜加一针”当仁不让！但由于大泡撕裂较重，在这之前先要修补起撕裂的泡壁——即使这样，术后漏气仍然未能避免——但在主要目标大泡减容满意条件下，术后甚至无需专门进行终止漏气干预（“体位加”1.0和2.0），仅是术后体位管理（体位选择），数天后漏气即自行停止了——对“一镜加一针”而言，重要的不是是否术后漏气，而是主要目标大泡是否减容满意，以及术后余肺是否能够完全或至少是接近完全复张，只要满足这两个条件，术后漏气就不足为虑！</p> <p class="ql-block">这个患者的大泡体量和数量是令人叹为观止的：仅展示其一隅！</p> <p class="ql-block">对这个患者来说，由于大泡是如此之大而多，残留好肺又如此之少，在患者拒绝肺移植，甚至只是外科干预前提下，我们的治疗目标非常明确：尽力消除所有对减容而言有意义的主要目标大泡——如果我们哪怕消除了几乎所有目标大泡，只是遗留了一个有足够扩张潜能的大泡，就可能意味着全盘皆输：仅是这一个大泡，很快就足以替代掉之前所有大泡们占据的胸腔内空间！但是，如果我们过多处理这些几乎难以计数的泡泡，我们就很可能会面对一个余肺无法复张、大半个单侧胸腔空空如也的窘境——这个局面甚至差于压根不做减容干预！所以，对于这个患者，真正拷问我们智慧、决策力和执行力的是“拿捏”、是“分寸”、是“控制”！</p><p class="ql-block">术后复查CT：接近“完美”地实现了我们的治疗决断或理念：尽可能处理掉所有对减容而言有意义的目标大泡，对没有减容价值的泡泡则不予理会——让它们暂时“滥竽充数”一下，帮助占满一下子空出来的大半个胸腔，同时，由于炎症反应和渗出等，这些泡泡后续一般也会失去一定顺应性，后面随着医用胶吸收和余肺的慢慢复张，在理想情况下，这些被刻意放过的泡泡们也会经历一个自行减容过程。</p> <p class="ql-block">出院前虽然炎症反应和渗出尚未完全吸收，氧合已经显示出明显改善：</p> <p class="ql-block">关于肺消失综合征：消失肺综合征又称特发性肺大泡综合征，以进行性增大的巨大肺大泡表现为特征，一般始发于双侧或单侧肺尖部，青年多见，发病原因不明，临床症状可能表现为呼吸困难、咯血或胸痛，目前治疗方式为外科手术局部切除肺大泡。</p>