同济泌外病例讨论（第三期）

同济医院泌尿外科病例讨论

精道内镜+腹腔镜+显微镜技术治疗复杂精道梗阻（男科亚专业） 患者男，24岁
因“未避孕未育1年”入院
患者婚后未避孕未育1年，性生活正常，且近1年余精液量进行性减少。来我院就诊查精液常规2次均未见精子，精浆生化示果糖定量为0，α-葡糖苷酶定量为0；性激素六项正常；Y染色体微缺失未见异常；血清抑制素B定量正常。门诊以“梗阻性无精子症”收入我科。
既往史：于1-2岁时行双侧腹股沟疝手术 体格检查：第二性征正常，双侧腹股沟可见手术瘢痕，阴茎发育正常，双侧睾丸大小正常，双侧附睾胀满，双侧输精管阴囊段明显增粗、光滑 辅助检查：

（1）精液常规：显示精液量1mL，无精子

（2）精浆生化：果糖定量为0，α-葡糖苷酶定量为0 （3）性激素六项：正常 （4）Y染色体微缺失：未见缺失 （5）血清抑制素B：正常 （6）腹股沟及阴囊彩超：双侧附睾管扩张，双侧输精管腹股沟段及阴囊段扩张 诊断：

梗阻性无精子症：

1.输精管梗阻

2.射精管梗阻可能
讨论1：梗阻部位诊断？
患者的性激素和抑制素B水平正常，说明生精功能基本正常。阴囊彩超提示：双侧附睾管扩张，双侧输精管腹股沟段及阴囊段扩张，初步可以诊断为：梗阻性无精子症。结合患者曾在1-2岁时行双侧腹股沟疝手术，首先考虑的是疝手术导致的双侧输精管损伤，引起的腹股沟段或盆段输精管梗阻，输精管梗阻的一般表现为精液量正常，PH正常，α-葡糖苷酶定量为0，果糖正常。但是，患者的精浆生化结果提示：精液量 1ml（偏少），果糖定量为0，α-葡糖苷酶定量为0，此外，近一年来，患者精液量有减少的情况。以上结果说明单纯的双侧输精管梗阻不能解释精液量减少及果糖定量为0的结果，可以推测精囊腺或射精管也存在问题，需要进一步检查或探查手术。

讨论2：治疗方式选择？
（1）辅助生殖技术 Vs.外科手术？
该患者配偶24岁，生育年龄偏轻，客观上没有迫切进行辅助生殖的需求，可以选择外科手术探查手术或辅助生殖治疗。
从患病主体来看：导致该夫妻生育困难的根本原因是男士无精子，治疗的重心应该以男士为主。如选择辅助生殖技术，女士需要承担更多的有创操作和相应的治疗措施。
从妊娠成功率来看：单纯的输精管吻合术再通率在75%-98%左右，梗阻时间越长，女方受孕率越低。有研究表明梗阻时间3-8年，术后女方受孕率为53%；梗阻时间超过15年，则为30%，术后女方平均妊娠时间为1年。该患者为双侧疝手术引起的输精管梗阻，且合并有精囊或射精管问题，再通的几率比单纯的输精管梗阻低。如果选择辅助生殖技术，研究表明梗阻性无精子症行单次的辅助生殖技术，平均妊娠率为46.8%，跟女生的年龄和卵子质量有关，女方越年轻，妊娠率越高。
经过跟患者及家属沟通后，女方不愿意采取辅助生殖技术，故考虑男方的探查手术。
（2）分期手术 Vs.一期手术？
因该患者可能同时存在输精管梗阻和射精管梗阻的可能，选择一次性处理还是分次处理会更好呢？
分期手术：可以先做简单创伤小的操作，了解射精管及精囊的情况，根据情况决定是否需要做输精管的吻合，同时确认远端精道的通畅性。优点是先解决射精管梗阻的问题，手术时间短，经过术后及时的抗炎治疗，降低因为术后冲洗液返流至近端输精管导致继发性输精管炎症的风险。缺点是患者需要经历两次手术，花费和住院时间会延长。
一期手术：同时进行输精管和射精管的探查手术，一次性弄清楚患者存在梗阻的部位，同时对射精管和输精管探查，可以有效的明确病因，同时排除继发性附睾梗阻的可能性。但是，同时手术，手术时间长，且有冲洗液返流至近端输精管的可能，会加大继发性感染的风险，导致再通手术失败。

经与患者充分沟通后，我们采取的治疗方式是：精道内镜+腹腔镜+显微镜技术一站式精道疏通

手术过程
1、行精道内镜术疏通精道远端
视频1 成功进入右侧精囊

视频2 成功进入左侧精囊 2、腹腔镜下探查输精管
视频3 游离右侧输精管盆腔段，见输精管在近内环口处中断，游离后将输精管拖出体外 视频4 游离左侧输精管盆腔段，见输精管盆腔段尚完整，梗阻部位在腹股沟段，充分游离有利于减小吻合张力 3、显微镜下行输精管吻合 随访结果：
术后随访半年，复查精液常规可见精子，表明已复通成功。最近一次结果精子密度正常，精子活力低。目前在口服改善精子活力药物，尚未自然受孕。 讨论3：
随访手术复通成功，但仍达不到自然受孕，手术是否有意义？
以往认为手术再通后，尽管有精子出现，但不能让女方自然怀孕，就认为手术的意义不大。最新日本有报道，发现一例双侧疝手术后导致的梗阻性无精子症的患者，使用睾丸或附睾的精子，多次辅助生殖技术失败。最后，采取手术再通的方式，精液中有了精子的出现，再次用射精出来的精子做ICSI，可以提高临床妊娠率。而且经过药物治疗，精子质量有进一步恢复的可能。
从理论上分析，长期的梗阻，可能会影响睾丸的生精功能，睾丸里产生的精子数量和质量都会降低，导致辅助生殖时，胚胎质量不佳而出现生化妊娠或胎停育。但是，经过手术再通后，睾丸内环境发生了改变，精子可以定期排出，减少了因大量精子死亡后带来的睾丸生精微环境的恶化。尽管精液质量偏差，难以自然怀孕，但是提高了精子的整体质量，从而增加ICSI成功率。 参考文献：
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病例提供：王涛教授 刘卓教授
病例编辑：刘卓 凌青
病例审校：刘继红教授 王涛教授 蓝儒竹教授 王少刚教授