临床教学查房规范——临床教师教学基本功

美友2586610

　　2014年JAMA杂志刊登了一篇对床边教学的反思（Bedside Teaching Rounds Reconsidered, 311（19）：1971-1972），针对目前床边教学时间普遍下降的问题，提出了床旁教学的重要意义。全文以著名医学教育家（现代医学教育框架体系创建者）、医学家（SLE发现者、Johns Hopkins创始人）Sir William Osler为主线，强调床边教学的意义。

　　1905年Osler在Hopkins Hospital退休演讲，总结其一生对医学教育的贡献就是“teaching medical students in the wards, as I regard this as by far the most useful and important work I have been called upon to do”。文中登出了100多年前Osler床边教学的照片，启示我们当前在技术与市场、绩效与排名占据主体的医疗环境下，更要重视床边的诊治与教学，增加与病人在一起的时间。

Inspection, Palpation, Auscultation, and Contemplation

Photographs of Osler teaching at Johns Hopkins, taken by Dr C. E. Brush

为什么强调床边？

😜Instead of increasing patient anxiety, bedside rounds can help calm patients, making them more likely to view physicians and trainees favorably and to be more confident that their medical problems are fully understood.

😜In the fourth photograph of Osler, entitled “Contemplation,” the teacher stands next to the patient, chin in hand, meditatively looking down. The photograph conveys an Osler who is uncertain, suggesting that even great teachers sometimes lack immediate answers.

😜The natural subjects of bedside teaching, in contrast, are communication, professionalism, and clinical skills.

　　床边的诊治，不仅是训练学习者收集临床数据和培养临床思维的能力，更是通过观察患者病情变化，让患者感受到医生的责任、仁爱、医术，实现医患之间的心灵沟通。看病“人”，育良医！

如何做好临床教学查房

一、什么是教学查房？

　　教学查房（teaching round）是指在临床带教老师组织下，以学生为主的师生互动的、以真实病例为教授内容、并行归纳总结（传授知识和解决问题）的临床教学活动。

二、查房的模式

   👆教学查房：针对医学生，强调基础理论与临床实践的结合，认识疾病

  👆临床教学查房：针对住院医师,培养临床思维，提升临床岗位能力

👆医疗（临床）查房：针对患者,解决医疗问题

实际上，教学查房与医疗查房是相互融合的，医疗查房中每个病人都有教学的要点，必须日常工作中全程、全员的融入教学，才是培养优秀医生之道。

三、教学查房准备

1.主持教师准备

（1）主持教师高年主治医师以上，对教学大纲、培训细则和住院医师有充分的了解，并接受相应的教学培训

（2）选择病例：典型病例、住院医师管理运行病例、有系统临床思维特点病例、相关资料完整、诊治过程规范，病情允许

（3）深入掌握患者病情,近期变化，做好查房前的沟通

（4）掌握专业教材、经典书籍、或最新文献/诊治指南中相关内容

（5）设计内容：对象、方法、手段、重点、讨论、PPT

（6）与住院医师沟通，明确目标、任务

2.住院医师准备

（1）掌握患者的病情，提出存在的问题

（2）查阅和复习相关的专业文献，可以做出PPT

（3）病历资料，病历、辅助检查

（4）参与查房小组准备，提前通知，住院医师、实习医师，熟悉病情，做好问题准备

3.主管护士准备

（1）病人护理相关资料

（2）查体物品

（3）病房环境

四、床边教学

1.开场白：目的和注意事项（病房外）  入室：上级医生在先，报告病历者其次，主管护师、其他人鱼贯而入。

常用站位

2.住院医师汇报病历

（1）病史、体格检查的重要阳性体征及具有鉴别诊断意义的阴性体征、辅助检查阳性发现及有意义的阴性所见

（2）目前诊断，存在问题

（3）其他医师补充、修正

能力目标：归纳总结思维能力、表达能力

3.主持教师向患者追问病史

（1）核对重要病史细节

（2）补充遗漏的相关病史

（3）提问、讨论、讲解追问的目的

4.住院医师进行专科体格检查

（1）专科概念：查体内容、顺序

（2）规范手法、汇报结果

（3）住院医师讨论检查过程方法结果

5.主持教师补充查体

（1）补充遗漏部分

（2）纠正错误手法、示范

（3）整体要求、努力的方向

（避免直接的批评）

6.向患者说明诊治情况、计划，询问患者的想法，感谢配合

五、病例讨论

👆讨论过程强调启发式教学，住院医师是讨论的主体；

👆不同层次、不同年资、主管与非主管的年轻医生都必须全员参加

1.病例特点（总结能力）

2.点评医疗文书

3.诊断与鉴别诊断：强调规范和完整    鉴别诊断及其依据    强化临床思维训练

4.诊疗计划

（1）病情评估  

  ①内科患者，根据具体病情对脏器的功能状态、体能状态及其相关问题进行危险分层。 

  ②外科患者，对手术指征、手术时机、手术耐受性（患者一般状态、重要脏器功能）和手术风险进行评估。

（2）进一步检查    明确诊断和治疗需要进行的检查，并说明检查的必要性、预期结果以及对患者的损伤及风险等

（3）治疗方案 

   ①近期治疗方案：治疗/手术的效果与风险、并发症及其预案和注意事项等。 

   ②远期治疗方案：治疗目的和预期目标。

（4）根据患者情况，进行健康指导。

重点内容的新进展、循证医学证据

指导教师或住院医师准备

注意特殊病情、诊治、预后的沟通

六、总结

（1）学习目标是否完成

（2）每个住院医师自我总结学习所得

（3）每个住院医师表现

（4）不足和改进方向

（5）推荐学习资料和学习内容、思考题

床旁教学目标是培养优秀医生，内涵是培养六大核心能力

I desire no other epitaph…than the statement that I taught medical students in the wards, as I regard this as by far the most useful and important work I have been called upon to do.

致谢

感谢同仁们的耐心阅读，感谢我们辛勤的临床教师对培养人才作出的努力和付出！此文肯定存在不少缺陷，甚至错误，欢迎同仁批评指正，交流才能提高，微信号wyjwmj！

教学有法，但无定法；教学有模式，既要走进模式，又要跳出模式。最重要的目标是“以学习者为中心”，学习者的收获是检验教学质量的唯一标准，也就是内涵和方法的高度统一！

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