排雷系列之六——肝胆肠胃一饼粑,精雕细琢将雷拔

刀舞者

<p class="ql-block">图片:胡蓉、肖瑾、曹玲玲、刀舞者</p><p class="ql-block">编辑:刀舞者</p><p class="ql-block">审核:张建</p> 接       诊 <p class="ql-block ql-indent-1"> 又一例特殊患者,女性,82岁,因“反复右上腹痛3月,复发加重3天”由急诊科于4月2日收入我科。</p><p class="ql-block ql-indent-1"> 既往曾因重症胰腺炎行剖腹探查手术(具体术式不详),合并高血压(控制较差)、糖尿病,糖尿病肾病。</p><p class="ql-block ql-indent-1">入院查体:右上腹压痛拒按,局限性肌紧张,反跳痛。</p><p class="ql-block ql-indent-1">复查血常规WBC×10~9/L,N%。</p><p class="ql-block ql-indent-1">上腹CT提示胆囊明显肿大,双边影。</p><p class="ql-block"><br></p> 讨        论 <p class="ql-block ql-indent-1">1、手术指征:本患者胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作诊断明确,腹部症状体征均较重,经抗炎、解痉、止痛等处理症状缓解不明显,提示胆囊结石嵌顿,非手术治疗疗效不佳。进一步有胆囊坏疽、穿孔,诱发发展为弥漫性腹膜炎、脓毒血症,甚至危及生命。故手术指征明确。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block ql-indent-1">2、手术难点:本患者体型偏胖,合并症较多,如行开腹手术不仅有切口延迟愈合、感染、裂开等风险,更有发生心脑血管、肺部及肝肾严重并发症可能。但既往曾因重症胰腺炎行手术治疗(具体术式不详),腹腔内可能存在严重粘连,腹腔穿刺置入戳卡有损伤腹腔脏器风险。甚至无法建立气腹,不得不行开腹手术。</p><p class="ql-block ql-indent-1">结合我科曾为百余例有上腹手术史( <span style="font-size: 18px;">包含40余例有胆道手术史,其中既往手术最多的一例为第五次胆道手术</span> )顺利完成腹腔镜下胆囊切除、胆道探查取石T管引流或一期缝合、残留小胆囊切除,无一例穿刺并发症的经验。决定选择远离原切口的肚脐下3cm用气腹针穿刺试探,如能建立气腹,则可腔镜下完成。</p> <p class="ql-block">   不出所料<span style="font-size: 18px;">,成功建立气腹后,顺利置入戳卡,视野范围内见全腹广泛粘连。</span></p> <p class="ql-block ql-indent-1">用镜头分离大网膜与腹壁部分粘连后,于麦氏点上方1.5cm处成功置入0.5cm戳卡,进一步向肝脏方向分离大网膜与腹壁粘连。</p> <p class="ql-block ql-indent-1">山重复复疑无路,柳暗花明又一村,大约20分钟后,经下图裂孔处肝脏已若隐若现。</p> <p class="ql-block ql-indent-1"><span style="font-size: 18px;">胆囊周围重度致密粘连,分离粘连过程中见胆囊坏疽,尚未穿孔。胆囊壶腹部与胃致密粘连,形成内瘘。</span></p> <p class="ql-block">顺利完成手术,剖检胆囊,其内数十枚大小约0.5-2.5cm胆固醇结石。</p> <p class="ql-block"><a href="https://www.meipian.cn/3ihbaats?share_from=self" target="_blank">排雷系列之五,——原发性肝胆管结石二次手术(微创)治疗一例分享</a></p> <p class="ql-block"><a href="https://www.meipian.cn/3hdvm467?share_from=self" target="_blank">排雷系列之四,——ERCP与死神的较量</a></p> <p class="ql-block"><a href="https://www.meipian.cn/3ajm4sg2?share_from=self" target="_blank">排雷系列之三,——100岁,外科医生不可触碰的雷区?</a></p> <p class="ql-block"><a href="https://www.meipian.cn/3c37v0xl?share_from=self" target="_blank">排雷系列之二,——怀揣肝癌浑不知,幸有外伤来提示</a></p> <p class="ql-block"><a href="https://www.meipian.cn/39gj1i7u?share_from=self" target="_blank">排雷系列之一,——先天性胆管扩张症切除、胆管空肠Roux-en-y吻合术</a></p>