刘强带你学中医——不容忽视的肩胛下肌

天津中医刘强

肩胛下肌损伤临床中常见，因肩周炎而受累者亦多，运动员常见。但因该肌位置深而隐蔽，患者有症状，又不能准确地指出病变部位，有人描述椎间“胸壳”下痛、肩胛骨里头痛，医生查体又不易找到痛点，于是该病多牵延不愈而成慢性痼疾。

基础解剖

肩胛下肌是组成肩袖四大肌群之一。冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌在功能上作为一个整体，使肱骨头稳定于关节窝内。手臂移动到不同位置时，每块肌肉都对操纵肱骨头运动方向发挥其特定的作用。肩胛下肌是最大的肩袖肌群及唯一的内旋肌。

起点：肩胛骨的肩胛下窝

止点：肱骨小结节

功能：内旋肩关节

神经支配：肩胛下神经的上支和下支

主要功能

胸大肌、背阔肌、大圆肌、三角肌前部进行强力运动时，肩胛下肌可以使肱骨头稳定，因为在一些拉的运动中，比如过顶击打和投掷活动，这些肌肉可使上抬的手臂降低。

为了正确的执行动作，这些过顶姿态需要肩袖所有的四块肌肉之间保持精准平衡。在这类互动中，当肩袖肌群紊乱，肩胛下肌尤其易于受到撞击损伤。正常行走步态中，肩胛下肌主要是驱使手臂向后摆动。

临床表现

肩关节前方疼痛、肩胛骨内酸痛不适。肩关节外旋时疼痛加重，内旋位时疼痛减轻。与冈上肌和冈下肌损伤的临床表现不同，肩胛下肌撕裂产生的疼痛通常是在肩水平以下的活动中，患肩活动范围缩小，患者往往采用肩胛骨活动的方式来替代一部分肩关节活动。按摩肩胛骨背面肌肉有膈靴瘙痒的感觉。

若肌肉已发生僵直，则肩关节在运动和静止状态上都会发生疼痛和活动受限。外旋转较为明显。疼痛发生在肩胛骨内，以酸痛、不适感为主，有时会在背部发生疼痛。手腕也会出现压迫性疼痛。

如果发生手腕的不适感，应先考虑肩胛下肌，手背疼痛甚于手掌。

肩胛下肌与背阔肌同时干涉肱骨头前下方半脱位，随着肩胛下肌的损伤其周围肌肉也会受损。尤其以肩关节旋转肌肉（冈下肌、小圆肌）和三角肌的慢性受损为主。

临床诊断

1.外伤史或劳损史、肩周炎病史。

2.肩胛下肌止点肱骨小结节处疼痛且有压痛。

3.肩关节内收、内旋抗阻力实验阳性。

4.肩胛骨肋骨面酸痛不适，肩胛骨后缘痛点不明确。

5.患肢后背时疼痛，被动使患肢做后伸运动可使疼痛加剧。

6.患者站立、弯腰位、患肢尽力后背、肩胛骨后翘时，术者用手指沿肩胛骨脊柱缘向前外侧抠压，肩胛骨的肋骨压痛明显。

损伤原因

1、肩胛下肌腱损伤多因肩关节外展位时受到外旋力的创伤或喙突下反复撞击而导致。

2、长期持续上肢内收、内旋动作，可导致肩胛下肌反复收缩，使其肱骨小结节止点处腱纤维轻微撕裂，小血管破坏，长期下来导致肌腱撕裂。

触诊

准确地定位肩胛下肌，可以帮助我们在肌力测试中感受它的收缩情况，也可以帮助我们对它进行很好地放松。以下是肩胛下肌地触诊的步骤：

1、患者侧卧位，肩关节屈曲，将臂部最大程度地拉向前方，以便触及肩胛骨的前面。

2、再将拇指置于肩胛骨外侧缘，另一只手固定臂部。缓慢而轻柔地将拇指弯向肩胛下窝。就可以触及一部分肌纤维。最后，让患者内旋肩关节，去感受肩胛下肌的收缩。

3、准确定位到肩胛下肌之后，缓慢移动你的手指，并且用拇指施加压力进行按摩，注意手的力度。客户如有任何不适，请立即停止操作。

查体

Lift - off 试验

•  Lift - off 试验：患侧上肢的手背贴于下腰背部， 嘱病人内旋前臂， 使手背向后离开下腰背部，如果患者手背向后不能离开下腰背部，则认为试验阳性。在诊断全层撕裂较为敏感。

压腹试验

•  压腹试验：称拿破仑试验。患者将患侧上肢的手掌贴于上腹部， 患者如能将腕关节伸直，并向腹部加压，则为试验阴性；若患者腕关节屈曲 90°后，才能向腹部加压，则为试验阳性，考虑肩胛下肌腱完全撕裂。若患者腕关节屈曲 30- 60°后，才能向腹部加压，则考虑肩胛下肌腱部分撕裂。

激痛点检查

右侧肩胛下肌的两个外侧激痛点和一个内侧激痛区的引传痛模式

( 红色实心区域为主要牵扯痛区域，红点区域为溢出疼痛区）

为清晰展示，第二〜五肋已部分移除

旋外是肱骨完全上提（即外展并屈曲）的前提条件，而肩胛下肌激痛点限制旋外运动。检査外展受限的肩部时，应首先搞清楚肩胛骨活动自由度与盂肱关节运动之间的区别。为此，可将手放在肩胛骨上，在上臂外展时观察肩胛骨的运动。如果只有肩胛下肌受累，那么就只会限制盂肱关节运动，而不会限制肩胛骨在胸廓上的运动。

右侧肩胛下肌附着（前视图，上臂旋外)

为清晰展示，第二〜五肋已部分移除

如果肩胛骨活动性也受限，就应考虑胸小肌、前锯肌、斜方肌和菱形肌内也生有激痛点的可能性。

肩胛下肌外侧有两个常见激痛点，内侧有一个常见激痛区。最易触及的外侧激痛点位于肩胛骨外缘腹侧走向相对垂直的纤维内。另一个外侧激痛点在第一个激痛点上方，位于跨越肩胛骨的水平纤维朿内，较难触及。

第三个部位是沿肩胛骨脊椎缘的激痛区，位于肩胛下肌在肩胛骨脊柱侧（即腹侧）内表面的附着处，此处的压痛点可能是继发于纤维中部原发性激痛点的起止点。

激痛点检查

大圆肌与肩胛下肌的功能几乎相同，是其强协同肌。背阔肌和胸大肌也使上臂内收和旋内，可充当肩胛下肌的协同肌，但二者附着于躯干，而不是肩胛骨。

肩胛下肌转动上臂功能的拮抗肌主要是冈下肌和小圆肌。但这三块肌肉在上臂提升时一起作用，使肱骨头保持在肩盂窝内。

电刺激肩胛下肌使上臂在肩关节强力旋内。如果肩胛下肌强烈短缩使上臂保持在旋内的位置，那么上肢向外伸开时，由于肩关节的旋外受限，手就不可能完全旋后。肩胛下肌激痛点以这种方式间接影响手的功能。

严重者可以累计功能相关的肌肉，最先因此生成激痛点的是胸大肌.这很可能是因为其正常活动范围受限，其次是大圆肌、背阔肌和肱三头肌长头，再接下来是三角肌前部。当上述所有肌肉都出现激痛点而不能完全伸长时，就会严重限制肩关节的所有运动。

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