股静脉临时透析导管继发下肢深静脉血栓处理

赵霞—重医一院金山医院

术者:

王哲—重庆医科大学附属第一医院血管外科

孙浩—重庆医科大学附属第一医院血管外科

钟超—自贡市中医院肾内科

患者因“右股静脉置管术后17天，右下肢肿胀2天”入院。外院彩超示：右侧股总静脉、股深静脉、股浅静脉上段内径增宽，内回声及血流异常：血栓?右侧股总静脉中下段、腘静脉、胫后静脉、胫前静脉、腓静脉透声差，流速缓慢，右下肢皮肤及皮下软组织回声异常，性质待定：水肿?余双下肢深静脉内均可见自发性血流信号、充盈可。右股静脉试管导管无法引血，向管腔内推注生理盐水压力高。患者两周前已建立左上肢自体动静脉内瘘，目前评估内瘘尚未成熟。

经导管造影示:髂静脉内可见充盈缺损，提示血栓形成，导管尖端位于血栓内（这也是患者导管无法引血及回血压力大的原因）。

手术方案:患者置管有17天，但是近两天才出现右下肢肿胀，考虑急性血栓形成，目前患者尚无长期血透通路，仍需用导管过渡透析，出于保护中心静脉及预防肺栓塞目的，拟计划经左股静脉安置滤网+经右股静脉吸栓+右股静脉带涤纶套带隧道导管置入术。经左股静脉置鞘造影意外发现髂静脉压迫综合征，目前患者无相应症状，暂不处理髂静脉压迫。因为患者存在左侧髂静脉压迫综合，后期该侧也不适宜建立人工血管动静脉内瘘、以及安置股静脉导管。

将左股静脉血管鞘更换为8F长鞘，安置下腔静脉滤网。

滤网安置到位。

在滤网保护下，可以放心吸栓啦。将右股静脉导管更换为8F血管鞘，使用8F回收导管吸栓

吸栓前再次进行造影

经回收导管抽吸出的血栓。

吸出的部分血栓

吸栓完毕后造影见:血流通畅，血栓大部分清除完毕，未见明显充盈缺损。

予以安置带涤纶套带隧道导管。

术后第一天双下肢对比情况。

术后第二天右下肢肿胀明显消退，非透析日予以低分子肝素4000IU抗凝。

  导管相关血栓可累及锁骨下静脉、头臂静脉、上下腔静脉、腋静脉、颈静脉、下肢静脉等，是导管功能不良的主要原因之一，根据有无症状或其相对于导管的位置可分为:导管外血栓（中心静脉血栓、附壁血栓、心房血栓）；导管自身血栓（腔内血栓、导管尖端血栓、纤维蛋白鞘血栓）。

检查的选择:对于考虑有导管血栓的患者建议行超声或血管造影检查，虽然血管造影的敏感性更高，但超声仍是首选的影像学检查。对于外周超声可探及的血管，首选超声检查。但对于上下腔静脉、头臂静脉等中心静脉静脉超声不能很好显示的血管，建议行血管造影。

关于是否保留导管:对于需要透析且暂无长期透析通路的患者，可保留导管，不需要移除功能良好且仍需使用的透析导管。但需行全身抗凝治疗。导管血栓的存在会增加感染的可能，而导管感染可引起其他并发症。

关于导管相关心房血栓CRAT:对于<1.5cm的CRAT，可直接拔除或更换血液透析导管。对于≥1.5cm的CRAT，建议持续至少6个月的抗凝治疗并拔除或更换导管。对于伴有相关肺栓塞或抗凝治疗无效的患者，可进行溶栓治疗。对于CRAT的部位和大小会干扰心血管功能的患者，如果适合手术且手术风险小者，建议手术取栓而非单纯抗凝或溶栓治疗。如果存在抗凝治疗禁忌证、抗凝不能解决血栓、或者有任何相关的心脏异常或其他并发症通过取栓术可以得到同时纠正的患者，也可手术取栓。