<p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">透析患者的低血压与高血压</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">定义</p><p class="ql-block">血液透析相关性低血压指血液透析过程中,患者血压较透析前明显下降,平均动脉压较透析前降低超过30mmHg，或者收缩压降至90mmHg，伴或不伴低血压的症状。典型病症有心率加快，血压明显下降并伴有恶心，呕吐。患者可主诉心悸、头晕、出冷汗，继而出现脸色苍白、脉搏细速、呼吸困难，严重的可出现意识障碍、晕厥等。</p><p class="ql-block">2</p><p class="ql-block">高危人群</p><p class="ql-block">❶超滤脱水过快或过量</p><p class="ql-block">❷ 血流动力学不稳定患者</p><p class="ql-block">❸ 糖尿病患者</p><p class="ql-block">❹ 老年患者、营养不良者</p><p class="ql-block">❺ 感染患者</p><p class="ql-block">❻ 透析中发生致热源反应</p><p class="ql-block">❼ 透析过程中进食</p><p class="ql-block">❽ 透析液钠浓度过低</p><p class="ql-block">❾ 透析前或透析过程中使用镇静药</p><p class="ql-block">➓ 透析前或透析过程中使用降压药物、硝酸酯类药物。</p><p class="ql-block">3</p><p class="ql-block">低血压的原因</p><p class="ql-block">❶ 有效血容量减少：这是透析中低血压最常见的原因。脱水量过多或过快均会导致低血压的发生。</p><p class="ql-block">❷ 血浆渗透压的变化：透析中由于清除尿素、肌酐等溶质，血浆渗透压迅速下降，并与血管外液形成一个渗透压梯度，驱使水分移向组织间或细胞内，有效血容量减少，导致血压下降。</p><p class="ql-block">❸ 醋酸盐的毒性作用：机体代谢醋酸盐的能力有限，超过人体负荷时醋酸盐在体内积蓄，产生一些毒性作用。醋酸盐对末梢血管有扩张作用，降低末梢血管阻力，容易使血压降低。</p><p class="ql-block">❹ 自主神经功能紊乱：慢性透析患者50%发生自主神经功能紊乱，表现为颈动脉和主动脉压力感受器反射弧存在缺陷。</p><p class="ql-block">❺ 生物相容性对血压的影响：天然纤维素膜生物相容性低，可以激活补体。产生一些过敏毒性物质，对心功能造成不良影响。</p><p class="ql-block">❻ 心脏及全身因素：如果患者原有心脏疾病或全身疾病（糖尿病、严重营养不良、低钠或低蛋白血症等），在透析中极易发生低血压。</p><p class="ql-block">❼ 腹腔内脏血液蓄积：腹腔血液蓄积可能是引起低血压和休克的主要原因。</p><p class="ql-block">4.治疗</p><p class="ql-block">血液透析过程中密切监测血压，无症状者密切观察病情变化，减慢或暂停超滤脱水，伴低血压症状者应及时停止血液透析，给予积极的抗休克治疗。</p><p class="ql-block">❶ 无症状的血液透析相关低血压的处理</p><p class="ql-block">⑴ 调整血液透析治疗参数：减慢超滤脱水速度，或暂时停止超滤脱水，调整透析液钠浓度，降低透析液温度。</p><p class="ql-block">⑵ 补充血容量：给予静脉滴注生理盐水100~250ml，效果不佳时可给予高渗溶液。</p><p class="ql-block">⑶ 密切观察患者血压、心率、神志的变化，以及恶心、呕吐、出汗等症状。</p><p class="ql-block">⑷ 吸氧、取平卧位。</p><p class="ql-block">❷ 症状性血压透析相关性低血压的处理</p><p class="ql-block">⑴ 立即停止超滤脱水</p><p class="ql-block">⑵ 快速补充血容量。常用的方案有：①生理盐水100~250ml；②50%葡萄糖50~250ml；③胶体液；④3%氯化钠50ml。</p><p class="ql-block">⑶ 血管活性药物。血压不升、意识障碍者可静脉给予收缩血管药物。</p><p class="ql-block">⑷ 吸氧，取头低脚高、平卧体位，如有抽搐，对症处理抽搐，防止窒息等。</p><p class="ql-block">⑸ 密切观察患者血压、心率、神志的变化，以及恶心、呕吐、出汗等症状。</p><p class="ql-block">⑹ 下列情况应终止血液透析治疗：①患者出现癫痫样抽搐发作、大便失禁、意识障碍；②经上述处理后。血压不升，症状缓解不明显。</p><p class="ql-block">5</p><p class="ql-block">预防</p><p class="ql-block">❶ 首先透析患者要解除思想顾虑和惧怕心理。透析器和血液管道要预充盐水以免对血容量减少不适应。</p><p class="ql-block">❷ 确定合理的干体重。</p><p class="ql-block">❸ 限制水钠的摄入。</p><p class="ql-block">❹ 透析过程中避免进食。</p><p class="ql-block">❺ 透析过程中进行血容量监测，当血容量下降过多时及时停止超滤脱水。维持血浆渗透压，防止由于溶质的清除导致血浆渗透压大幅度下降。可使用高张溶液维持血浆渗透压，如提高透析钠浓度，静滴甘露醇等。</p><p class="ql-block">❻ 改变血液净化方法，用序贯透析或血液滤过也可防止血压下降。</p><p class="ql-block">❼ 对醋酸盐不耐受者不用醋酸盐和含醋酸盐的碳酸氢盐透析液，最好用纯碳酸氢盐透析液。</p><p class="ql-block">❽ 使用生物相容性好的透析膜。</p><p class="ql-block">❾ 寻找血液透析相关性低血压的原因及诱因，并积极祛除，纠正贫血（对严重贫血者要在血液管道中预充血液或透析开始就输血），营养不良（有严重低蛋白血症者，在透析中输入血浆、白蛋白或其他胶体溶液，维持患者血浆渗透压）。对心源性低血压和感染性休克，可用强心药和升压药。</p><p class="ql-block">血液透析相关性高血压</p><p class="ql-block">1</p><p class="ql-block">定义</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">慢性肾脏病终末期几乎100%合并高血压，而经过充分透析仍有50%以上患者血压高于正常值。透析过程中平均动脉压升高10mmHg以上定义为血压升高标准。</p><p class="ql-block">2</p><p class="ql-block">高血压的原因</p><p class="ql-block">❶ 透析液钠、钙浓度较高</p><p class="ql-block">❷ 失衡综合征颅内压升高</p><p class="ql-block">❸ 精神紧张、焦虑、</p><p class="ql-block">❹ 水处理故障而导致硬水综合征</p><p class="ql-block">❺ 超滤后肾素水平升高</p><p class="ql-block">❻ 透析中清除降压药物。</p><p class="ql-block">3</p><p class="ql-block">治疗</p><p class="ql-block">❶ 在透析中高血压很少自行缓解，对降压药反应较差。舌下交替和反复含服卡托普利、硝苯地平，对轻、中度血压高可能有效，但短期还会反复。</p><p class="ql-block">❷ 通常采用乌拉地尔25mg 从静脉通路推入，根据血压情况，15分钟还可以重复用药。维持性降压可在250ml盐水中加入乌拉地尔50-150mg静滴。若血压仍控制不佳，可用硝普钠控制血压。严重的高血压经处理仍不能下降，应中止透析，积极对症处理。</p><p class="ql-block">小结:</p><p class="ql-block">透析相关性高血压及低血压均为血液透析过程中的常见并发症。一旦发生，通常会给患者造成不同程度的心理负担，甚而部分患者终止透析，以至于透析不充分，对血透患者的预后造成不良的影响。</p><p class="ql-block">透析相关性高血压及低血压与许多因素相关，而其中许多因素是人为可控的，如患者的饮食、体重管理及血透方案的调整等等。只有正确认识到这一点，才能帮助我们减少相应并发症的发生。</p><p class="ql-block">图片</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p>