肠内营养与肠外营养的选择

张兴惠

临床营养支持分为肠内营养和肠外营养，其选择的基本原则为：对于胃肠道有一定消化吸收功能者，首选肠内营养的方式，但在肠内营养不足时，可用肠外营养补足；如需要大量营养素的补充或希望在较短的时间内改善营养状况时，可选用肠外营养。总结如下图：

肠内营养：

一、定义：肠内营养是指具有胃肠道消化吸收功能的病人，因机体病理、生理改变或一些治疗的特殊要求，需利用口服或管饲等方式给予要素制剂，经胃肠道消化吸收，提供能量和营养素，以满足机体代谢需要的营养支持疗法。

二、优点：胃肠内营养在消化道尚有部分功能时可取得与肠外营养相同的效果，且较符合生理状态。此法费用较少，使用较安全，监护较容易，且由于膳食的机械刺激，以及刺激消化道后分泌的激素可加速胃肠道功能与形态的恢复。

三、分类：

1、根据供给方式，肠内营养分为口服和管饲。

口服营养是指在非自然饮食条件下，口服有极易吸收的中小分子营养素配置的营养液。管饲营养是指对于上消化道通过障碍者，经鼻-胃、鼻-十二指肠、鼻-空肠置管，或经颈食管、胃、空肠造瘘置管，输注营养制剂的营养支持方法。

2、根据供给次数和动力方式分类，可分为一次性推注、间歇性重力滴注、连续性经泵输入。根据肠内营养液的性质、喂养管的类型、管端的位置及营养素的需要量决定供给的方法。

四、肠内营养制剂种类

肠内营养膳食应是营养素齐全、配比合理、残渣极少、易消化或不需要消化、化学成分明确，使用方便的肠内营养制剂。根据组成成分可以分为四类：要素膳、非要素膳、组件膳和特殊营养膳食。

1、要素膳：一般以氨基酸为氮源，以葡萄糖、蔗糖为碳水化合物来源，以植物油为脂肪来源，含有多种矿物质和维生素，又称为化学组成明确制剂。

2、非要素膳：主要成分是天然食物经捣碎并搅拌后制成，适用于胃肠功能较好的病人口服或管饲。

3、组件膳：是以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂，属于不完全配方膳食。

4、特殊营养膳：是针对病人特殊需要而专门设计的营养膳食，也属于不完全配方膳食。

五、适应症和禁忌症：

适应症：主要取决于小肠是否具有能吸收提供的各种营养素的功能。

1、经口摄食不能、不足或禁忌者；

2、营养的需要量增加，而摄食不足者，如：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；

3、胃肠道疾病，如：短肠综合征、胃肠造瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；

4、其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。

注意：只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。

禁忌症：绝对禁忌症是肠道梗阻。

肠外营养：

一、定义：是指通过肠道以外的通路即静脉途径输注能量和各种营养素，已达到纠正或预防营养不良，维持营养平衡目的的营养补充方式。

二、优点：肠外营养使用完全新型的营养物质经中心静脉导管或周围静脉输入，多数情况下可满足患者营养需求，有效地改善并维持机体的营养状况，肠外营养已成为危重患者抢救工作中不可缺少的重要组成部分。

三、肠外营养液的置管方式：根据病人的预期营养支持时间、疾病严重程度和机体状况，选择合适的肠外营养方式。目前，临床上常用的有中心静脉和外周静脉置管。

四、肠外营养制剂的组成：肠外营养制剂没有统一配方，应根据病人的年龄、性别、体重或体表面积以及病情需要等制备。肠外营养制剂的组成成分包括蛋白质（氨基酸）、脂肪、糖类、维生素、微量元素、电解质和水等，要求无菌、无毒、无热源，具有适宜的渗透压和PH值，以及良好的相容性、稳定性。

五、适应症和禁忌症：

适应症：

1、胃肠道功能障碍的重症患者；

2、由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道的重症患者；

3、存在有尚未控制的腹部情况者，如：腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。

禁忌症：

1、严重循环、呼吸功能衰竭；

2、早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡；

3、严重肝功能衰竭；

4、急性肾功能衰竭，存在严重氮质血症；

5、严重高血糖尚未控制。

注意：一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。

　　胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持，任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足时，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。长期肠外营养可造成胃肠道功能衰退。所以，从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则势必加重肠道的负担而不利于恢复。其过渡过程大致分为四阶段：肠外营养与管饲结合；单纯管饲；管饲与经口摄食结合；正常肠内营养。根据病人的临床情况，过渡程序与肠内营养选择亦应个别制定。