<p class="ql-block ql-indent-1">顺利的取栓千篇一律，有故事的取栓值得回味😓</p><p class="ql-block ql-indent-1">每个取栓病例都有值得总结的内容！😃 昨天取栓的病例，和大家分享一下思路和操作，病因~情理之中，意料之外，操作~精神可嘉，有待改进。</p><p class="ql-block">【病例】</p><ul class="ql-block"><li>男，66岁，左肢无力伴言语不清15h</li><li>外院溶栓后，病情加重。</li><li>术前NIH13（构音2，面瘫2，左上4，左下4，感觉1）</li></ul><p class="ql-block ql-indent-1">病人到院后行一站式CTAVP检查：</p><p class="ql-block">平扫CT图像如下：</p> <ul class="ql-block"><li>【平扫CT】除了排除出血，还能评估梗死的部位，大小，血管高密度征，血管钙化情况，大概的血管走行情况。</li></ul><p class="ql-block"><br></p> <ul class="ql-block"><li>【后循环CT】往往能提供很多重要信息，这例病人可见左侧V4段的钙化，基底动脉起始处的血管壁钙化，第四张可见左侧脑干梗死病灶与症状相符，基底动脉右侧脑干梗死层面，可疑的基底动脉栓子“点征”。</li></ul> <ul class="ql-block"><li>【CTA原始图】提示基底动脉近段中段闭塞，基底动脉尖端显影，右侧P1段缺失，左侧大脑后动脉显影良好，后交通无明显开放。</li></ul> <ul class="ql-block"><li>结合病变部位，考虑病因为基底动脉中下段ICAS病变基础上闭塞。</li></ul> <ul class="ql-block"><li>【RAPID灌注影像】提示后循环广泛低灌注区域。</li></ul><p class="ql-block"><br></p> <ul class="ql-block"><li>【急救流程】联系导管室，麻醉（全麻），核酸，到导管室一边准备麻醉，一边冲洗组装材料，便于穿刺后直奔主题：</li></ul><p class="ql-block">1.5F125多功能+Neuromax；</p><p class="ql-block">2.微导丝+微导管+中间导管（心玮 6F115）；</p><p class="ql-block">3.备6x40 Solitare铂金，2x10球囊。</p><p class="ql-block">1和2在CTA明确病变后可以直接准备好，缩短操作时间。</p> <ul class="ql-block"><li>【术中操作】造影提示右侧椎动脉纤细，左侧颈动脉造影，正位晚期基底动脉尖显影，侧位可见大脑中动脉与大脑后动脉皮层吻合，逆向代偿基底动脉尖(左下小图)，也因此病人没有昏迷。</li></ul> <p class="ql-block ql-indent-1">左侧椎动脉造影发现椎动脉开口闭塞，远端椎动脉显影，结合CTA结果，考虑左侧串联病变可能性大。</p> <ul class="ql-block"><li>【治疗】一路操作猛如虎（泥鳅+多功能+neuromax）瞬间直接通过。</li></ul> <p class="ql-block">先远后近操作，neuromax路途如下：</p><p class="ql-block">远端残端😰，病因是ICAS还是串联？</p> <ul class="ql-block"><li>侧位前壁有条缝隙，贴着前右壁通过闭塞到达基底动脉远端，释放支架。等待期间，替罗非班（欣维宁）动脉10ml+静脉6ml负荷量，静脉6ml/h泵入。</li></ul> <ul class="ql-block"><li>solitaire支架打开后造影：基底动脉长段病变，局部可见明显“血栓突出征”，考虑局部栓塞。</li><li>跟进中间导管SWIM完全回收式抽拉取栓。</li></ul><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">第一次拉出的血栓。</p> <p class="ql-block ql-indent-1">血管开通，局部正位狭窄不严重，侧位可见基底动脉后壁斑块，狭窄率约50%。</p><ul class="ql-block"><li>考虑病因还是v1闭塞残端形成栓子脱落栓塞基底动脉，但基底动脉中段狭窄，栓子卡在中下段🤔。</li></ul><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block ql-indent-1">观察后稳定，路途下以Solitare做保护装置，释放在v2段，回退系统至椎开口以下，观察是否近端有血栓，拟处理椎开口病变。</p> <ul class="ql-block"><li>Solitare保护下，中间导管行路图，未见明确血栓，于是使用中间导管回收了支架(未回抽)。</li></ul> <ul class="ql-block"><li>保留导丝撤回到锁骨下造影，提示基底近端动脉再闭塞，一声叹息😭。</li><li>狭窄再闭塞了？还是V1栓子脱落？</li><li>闭塞残端与第一次明显不同，考虑栓塞，打开支架评估。</li></ul> <p class="ql-block">再次Solitare6x40到位。</p> <p class="ql-block">所见即所得，大块栓子压在支架近端。</p><p class="ql-block">SWIM抽拉吸结合的方式取栓。</p> <p class="ql-block">夹出的大块血栓</p> <p class="ql-block">通了🤣</p> <p class="ql-block">经长鞘送入5x19椎动脉支架。</p> <p class="ql-block">支架成形术后</p> <p class="ql-block">术后即刻全程显影良好，病人第二天NIHSS4分。</p> <p class="ql-block">术后24h复查影像：</p> <p class="ql-block">从开始ICAS的病因判断，到发现后循环串联病变，再到取通远端栓塞发现基底动脉狭窄。一直在思考病因的判断，入院结合梗死部位，闭塞部位，钙化部位考虑ICAS，术中证实基底动脉确实狭窄，符合部位判断病因，但并非狭窄急性闭塞，而是椎动脉闭塞残端栓子脱落栓塞，而又正是基底动脉的ICAS保护了基底动脉尖，栓子没有栓塞基底动脉尖引起昏迷，但病人侧枝代差，栓子本身又会引起脑干穿枝梗死，急诊开通能减少进展风险，改善预后。</p> <p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;">从直接通过近端进行远端取栓，到取栓支架保护下处理近端，再到栓子移位后再次取栓。技术操作层面，出现了“故事”，还好没有形成“事故”。先远后近，先进后远，都可行。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;">但操作上一定要减少栓子移位，本病例尝试支架保护下回退导管查看近端是否有血栓，未尝不可，但应注意支架应该半回收才有保护效果，但使用支架保护如果发现近端血栓也有处理的难处，直接抽拉仍有移位可能。这时远端放置保护伞下回退导管更为可行，保护伞下既可抽吸，也可以沿着保护伞上支架，但增加费用。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;">这时我想起了去年SLICE会议上讨论后循环串联，Costalat教授建议使用球囊Guiding在锁骨下动脉控制血流情况下操作，确实有其合理之处。</span></p><p class="ql-block">本病例一开始操作时使用泥鳅导丝，虽然操作中便于快速到达远端，但近端处理时需要更为仔细。</p><p class="ql-block">以往病例我采取微导丝超选通过，小球囊扩张跟进中间导管，抽吸上行，是多数能清除血栓的。</p><p class="ql-block">多一些故事，和大家分享，才能进步，欢迎批评指正！</p>