晋城大医院介入科周记2021年第7期-任重阳-两位“老寿星”的血尿史——膀胱癌的介入治疗

九九重阳

晋城大医院刘强介入手术团队；董姝昉手术护理团队；贾蕊霞病房护理团队。

　　膀胱癌是一种常见疾患，血尿是其常见的临床表现之一。患者往往由于高龄不能耐受手术的高风险，在内科药物止血效果欠佳时，严重影响了生活质量和生存时间。近期，我科为两例年龄90多岁高龄的“老寿星”完成膀胱癌动脉内局部灌注化疗与栓塞治疗，效果显著，特汇报如下。

病例1：

男，97岁。既往有高血压、冠心病、“肝硬化”等病史。

本次主因“间断性排尿疼痛伴血尿及下腹部疼痛不适半月余，加重2天”入院。近2日排尿终末时血尿显著加重入院。

入院时血压160/110mmHg。完善相关检查：血常规：血红蛋白153g/L。尿常规：RBC >30/HP。泌尿系彩超：膀胱左侧壁3.4cm×2.4cm实性低回声团，形态欠规则。磁共振:盆腔(平扫)：膀胱占位，考虑恶性。膀胱镜：膀胱左侧壁一大小约3.0×3.0cm的菜花状肿物，并取检。病理诊断：（膀胱）高级别尿路上皮癌。

　　入院后予止痛、抗感染、持续性膀胱冲洗等治疗，膀胱冲洗液呈洗肉水样改变。患者及家属拒绝外科手术治疗。监测血常规，血红蛋白持续性缓慢降低，至106g/L。血压最低降到98/65mmHg。决定行介入治疗。

适应证：膀胱癌、血尿诊断明确，血尿原因与肿瘤密切相关。考虑患者血尿持续，保守治疗后血红蛋白降低，且存在高龄等因素，结合患者意愿，决定行髂动脉局部灌注化疗+膀胱动脉栓塞术。

介入手术（2021-02-05）：右股动脉穿刺，左髂内动脉造影见膀胱上下动脉共干发出，膀胱上动脉远端分支明显增多、不规则，实质期见浅淡肿瘤染色。微导管超选择性置管至左侧膀胱上、下动脉共干开口处，缓慢予洛铂10mg、吉西他滨333mg稀释液行灌注化疗，并予明胶海绵颗粒（560~710μm）适量栓塞至左侧膀胱上下动脉血流显著减慢。

　　右侧髂内动脉造影未见明显分支参与肿瘤供血，予洛铂20mg、吉西他滨667mg稀释液行灌注化疗。

术后管理与疗效：

　　术后患者下腹部疼痛不适消失，尿液/膀胱冲洗液颜色逐渐变清亮。予常规水化。患者血压回升至124-145/71-91mmHg。次日凌晨复查血常规，血红蛋白 69.20g/L，考虑补液扩容导致血液稀释可能，先后共输注浓红6U后，血红蛋白回升至100.00g/L，并维持稳定。

　　术后3日，尿液完全转为清亮。顺利出院。术后2周随访，患者一般情况良好，无肉眼血尿。

病例2：

女，90岁。主因“无痛性肉眼血尿伴尿频、尿急1周”入院。

　　入院时生命体征平稳。血常规：血红蛋白146g/L。尿系列：白细胞(WBC) 325.00 ul、红细胞(RBC) 5300.90 ul、白细胞(H)(WBC-M) 58.50 HPH。彩超提示：膀胱左后侧壁近输尿管口处低回声占位，大小约24×17mm，考虑癌可能。MR：左侧膀胱三角区分叶状软组织肿物，大小约15×20×27mm，累及浆膜层，与周围脂肪组织界限不清，左侧输尿管受压；考虑膀胱恶性病变伴左侧输尿管扩张、积水。完善膀胱镜并取检，病理：送检碎组织示重度炎症，其中可见异型细胞团。家属要求行介入治疗。

　　适应证：患者高龄。目前考虑膀胱恶性肿瘤合并泌尿系感染、肾积水，家属拒绝再次取检及手术治疗。血尿与膀胱恶性肿瘤关系密切。抗感染、膀胱冲洗等治疗2周仍有显著肉眼血尿。

　　介入手术(2020-11-20)：右股动脉穿刺，RUC导管置于左侧髂内动脉造影，示：左侧膀胱下动脉远端分支明显增多、不规则，实质期见肿瘤染色。引入微导管，超选择性置于左侧膀胱下动脉，予顺铂20mg、吉西他滨0.5g稀释液行灌注化疗，同时缓慢注入明胶海绵颗粒（350-560μm）适量行动脉栓塞，至血流滞缓。

　　右侧髂内动脉予顺铂20mg、吉西他滨0.5g稀释液行灌注化疗。

后续治疗及疗效：
　　术后肉眼血尿明显改善，术后3日，肉眼血尿完全消失。随访3月未再出现血尿及其它不适。
　　术后第1月、2月分别复查，提示膀胱肿瘤略缩小。

　　于2020-12-21、2021-01-26再次行髂内动脉灌注化疗。

讨 论

　　膀胱癌是泌尿系最常见的恶性肿瘤之一，男性发病率9.0/10万，女性2.2/10万。血尿是膀胱癌患者最常见的临床症状，约80-90%以间歇性、无痛性全程肉眼血尿为首发症状。其严重程度、持续时间长短及出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形态并不一致。

高龄膀胱癌患者持续性出血是威胁生命的严重事件，是临床治疗的难点。

1.肿瘤出血的机制：恶性肿瘤相关出血可分为自发性出血和继发性出血。 自发性出血的原因主要有：①肿瘤在生长过程中侵蚀邻近的血管；②肿瘤自发破裂；③肿瘤快速生长伴坏死导致肿瘤表面糜烂伴溃疡形成。

继发性出血的原因包括：①医源性出血，如穿刺活检、外科手术等医疗操作术后出血等；②肿瘤放疗后、手术后瘘口不愈合、感染等因素导致血管受腐蚀，假性动脉瘤形成并出血；③抗肿瘤药物导致出血；④重度骨髓抑制血小板计数下降或肝功能异常凝血功能障碍导致出血。

本文所述两例患者均为膀胱恶性肿瘤，考虑与肿瘤自发性出血关系密切；均有膀胱镜、取检病史，是否存在医源性出血因素，无充分证据支持。

2.介入技术在肿瘤出血中的应用：

有学者认为，新生的肿瘤血管无平滑肌成分，不具有收缩功能；新生的肿瘤血管缺乏神经支配，对血管活性物质无反应，所以膀胱癌大出血患者保守治疗多无法控制。

常用于肿瘤急诊出血治疗的介入技术包括： 经皮导管血管栓塞术（TAE）、球囊临时阻断术、覆膜支架置入术、血管收缩药物灌注术等。

球囊临时阻断术是较大动脉破裂出血的临时性抢救措施，主要目的是为后续外科手术争取时间。覆膜支架置入术主要用于重要的大动脉出血的介入治疗，如头颈部肿瘤颈动脉破裂、食管癌术后主动脉食管瘘等，此类出血病情凶险，出血大动脉无法行栓塞治疗或栓塞后可能出现严重的不良后果。血管收缩药物灌注术多用于TAE后肠道缺血坏死风险较高的下消化道出血，但由于肿瘤血管形态异常（扩张、扭曲、杂乱）甚至伴有动静脉瘘，并且对血管活性药物不敏感，因此此项技术较少应用于肿瘤出血的治疗。

3.TAE 在肿瘤出血中的应用

TAE 是临床上最常用的肿瘤出血介入治疗技术，其治疗效果已得到临床医生广泛认可。

适应证包括：①急性大出血，血流动力学不稳定，需行急诊介入止血；②出血量＞ 400ml/24h，内科保守治疗无效；③慢性失血，血红蛋白水平进行性下降。

栓塞材料的选择：（1）明胶海绵是一种中期颗粒栓塞剂。多数研究认为其再通时间在 14d 左右，主要优点为取材方便、价格低廉，并可根据血管管径选择不同粒径的明胶海绵颗粒甚至明胶海绵条。明胶海绵栓塞出血效果肯定，临床上主要应用于较细的肿瘤供血动脉出血以及肿瘤侵犯或破裂造成的广泛渗血，而常见的肿瘤出血大多属于此类情况。有学者认为其再通后有利于再次进行灌注化疗等后续肿瘤治疗。（2）其它永久性颗粒栓塞剂：PVA颗粒进入血管后，随着成纤维细胞长入，大量纤维结缔组织形成，血管壁增厚，管腔狭窄或闭塞难以再通。Embosphere栓塞微球由于其具有粒径精准、生物相容性好等特性，在临床上越来越的到推崇。(3)弹簧圈主要用于栓塞较大出血动脉、假性动脉瘤以及载瘤动脉，也可用于栓塞止血后有即刻外科手术切除计划的肿瘤患者。但弹簧圈不能栓塞至肿瘤组织的血管床，存在侧支血管建立快、出血复发风险高的特点；同时，由于阻断了肿瘤的主干供血动脉，为后续血管腔内治疗增添难度，故单独应用较少。(4)液体栓塞剂种类较多，但多数为末梢水平栓塞，临床除碘油栓塞用于治疗肝癌破裂出血外，肿瘤急诊出血的栓塞中较少应用液体栓塞剂。

栓塞范围和程度：需同时兼顾到疗效和栓塞风险。空腔脏器有栓塞后坏死、破裂、穿孔风险，所以本文所述两例患者均采用了颗粒相对适中的明胶海绵颗粒，且仅栓塞了病变侧的膀胱动脉。

4.化疗药物的应用：

膀胱癌的动脉灌注化疗不仅使癌细胞的生物膜系统遭到破坏，蛋白合成发生障碍，酶系统受到损害，亦使肿瘤间质出现血管减少，瘤内供血障碍，促使瘤细胞坏死，瘤体缩小，故可有效地抑制膀胱癌病灶的发展并减少出血。经髂动脉内局部灌注化疗，可使肿瘤组织局部药物浓度达到正常组织内的5-20倍，减少了全身化疗时的局部低浓度诱导的肿瘤细胞多药耐药基因的表达而导致的化疗不敏感，从而提高了化疗效果。

对于慢性出血患者，若一般情况较好，血流动力学稳定，无严重肝肾功能障碍，血红蛋白＞ 80g/L 时，可以在栓塞止血前给予化疗药物灌注。但为了降低并发症的发生率，应适当减少化疗药物的用量。而对于血流动力学不稳定的急性大出血患者，不建议联合灌注化疗。

结语：

TAE 是治疗肿瘤相关出血的有效措施。针对膀胱癌、尿血患者，若常规治疗方法无效，可积极进行动脉内局部灌注化疗与栓塞治疗，不但可有效进行止血，同时有利于控制肿瘤进展，提高患者生存质量，延长生存期。

参考文献：

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