一个医者的就医体验和感想

医中壶痴

由于长期侧转站立长时间手术的缘故，双侧膝关节软骨面磨损严重，常常会在手术时突然感觉右膝关节钻心样刺痛，让人一下子无法站立，必须马上坐下，等片刻后关节活动一下方可继续站立手术。五年前拍MRl就显示关节面有磨损，当时吴宇黎教授就提议可以做关节镜手术，由于工作忙就拖下来了，这五年里凡是有爬山的活动就基本不参加，因上山爬楼梯尚可以一步步移动，下山时膝关节一松就非常疼痛。

近年来，长时间站立后膝关节钻心疼的症状发作有些频繁，元旦过后病人量有所减少，趁机给自己重新拍了个双膝关节的MRl，提示双膝关节退变，积液，股骨下端剥脱性骨软骨炎及局部骨髓水肿，内外侧半月板前后角退变受损。



请骨关节科吴宇黎教授会诊后认为必须手术，对于吴教授的意见我是百分之百信任，认识吴宇黎教授是在1998年，当年我和贾连顺主任一起去北京申报国家科技进步贰等奖，俩人一起住在301医院招待所，吴宇黎当年是卢世璧院士的研究生，卢院士就派吴宇黎来接待我们，第一次见到这位年轻充满活力的小伙，给我的第一印象就是：将来是个当外科医生的好苗子！可惜是搞骨科的，如果是搞耳鼻喉专业的就会千方百计动员他到长征来了，交流中知道他想毕业后来长征骨科工作，所以后来来长征后就成了好兄弟，在吴海山主任的带教下，吴宇黎扎实的解剖功底加上临床悟性很快就在关节镜外科开辟了属于自己的领域，关节镜手术做得既快又好。交给他我就一百个放心，这种信任感就象第一次见到他认为是个好医生苗子的直觉一样。

作为病人，如果你决定去哪家医院就诊并找到你中意的医生，就诊过程中通过交流你认为这个医生值得你信任，你愿意将自己托付给他，那就应该绝对信任自己的医生，术前谈话时医生会将可能发生的各种可能性都要与病人及家属谈清楚，得到病人及家属的同意，方可进行手术，医生与你讲了那么多的可能性，一方面说明是每个个体的情况不同术中术后可能出现的并发症会不尽相同，另一方面说明医生考虑问题很全面，在对你讲各种可能性的时候说明医生都考虑到处置方法。医生没有百分之百的把握是不会轻易动手术的。如果在谈话时病人及家属对医生不信任，提出各种问题来让医生感觉你对他不信任，主刀医生就有可能暂停你的手术安排，让你另请高明。

中医有十不治的传统：一，不信中医者不治。 二，淫欲过度者不治。 三，怨天忧人者不治。 四，爱瞎操心者不治。 五，家人不配合者不治。 六，生活了无情趣者不治。 七，恶习不改者不治。 八，忌讳医生、频繁更换医生或硬抗病者不治。 九，同时服用多种药物者不治。 十，以死为苦及轻生重财者（把钱看得比命还重要者）不治。

因此，术前经治的住院医忻慰及麻醉医生进行术前谈话时交待各种事项时愉快地将字签了，期待着第二天的手术。

第二天早上7点半，手术室的护工就来接病人了，让我躺在转运床上，这张床也太熟悉了，每个星期一手术日就是不停让病人从这张床搬到手术床上，手术完后再将病人从手术床上搬回这张转运床上，没想到今天自己会躺在这张床上。

平时在病房查房时看到的病房情景是这样的。

而今天，看到的病房情景是这样的，相信每个进手术室去的病人在路上都是看到这同样的情景，绝大部分的病人都是第一次进手术室，在这不算很长的转运路上可能会想很多。不同疾病不同心情的病人这一路上会有许多不同的想法，但都会觉得这是个人人生中最漫长而又难忘的一段时光。

由于骨科病房到门诊楼手术二部要穿过院内小广场，长征医院在上海的三甲医院中属于袖珍型小院，总占地才23亩，当年是上海三甲医院唯一一家连一颗草都不长的医院。这几年经过改造，也算种了点花草树木了。平时，从病房去门诊上班看到的情景是这样的。

而今天躺在转运床上看到的却是另外一种风景，原来仰望长征上空那一片狭小天空是那么的美，在蔚蓝色天空的映衬下，长征病房大楼和峻岭广场大楼犹如双子星直插云霄，显得十分宏伟壮观，来长征快四十年了，还是第一次用这种视角慢慢欣赏这相伴四十年生活工作的这一小片属于长征的天空。生活中真的不缺美，在我们习惯平视周围熟视无睹的环境感到平乏时可以改变一下我们的视角，我们就可以看到身边不一样的风景。环境没变，视角改变就能发现自己周围不一样的美。

7点40分左右进入二部手术室，护士姐妹们已在手术室等候了，过床躺在手术台上，这时麻醉师陈巍小兄弟也来了，说吴宇黎一般要九点钟左右才来手术室。所以说，第一台手术，病人从7点半左右进手术室，我想象一个人躺在这完全陌生的手术台上，也没有人跟你交流，望着陌生的环境，看着这么多仪器设备，仰望着无影灯，一种莫名的恐惧感、无助感肯定会油然而生，等待时间越久，这种不安之心情会愈发加重。这种内心的折磨对病人的心灵创伤应该是比较大的。所以每次一台手术下来，我总会到手术室门口与躺在转运床上的待手术病人聊上几句，安慰一下病人，这种人文关怀在这个时候是非常必须的，能进一步增强病人对医生的信任感。

而对于我来说这是最熟悉不过的环境了，躺在手术台上与平时朝夕相处的兄弟姐妹们聊着天，时间就感觉过得很快。交流中陈巍讲吴宇黎手术的风格象你，也是有名的快刀手。一只关节大约在20分钟左右。我讲手术的快慢完全是术者对自己专业区域的解剖是否熟悉的缘故。已故第二军医大学副校长，著名耳鼻喉喉科专家李宝实教授曾亲授我：“解剖是一切外科手术的基础！”所以重视解剖学习是每个外科医生必备的基本功训练，必须对自己专业范围内的解剖做到烂熟于脑，手术时方能做到刀到哪心就到哪，哪里有什么血管神经，哪里有重要的脏器，哪里下刀可以避开这些重要的血管神经，手术时解剖层次感要清晰，只有这样才能省去不必要的结扎止血时间。所以说手术慢一般的原因都是对区域解剖不熟悉，手术时解剖层次感不清，下刀时对刀下解剖结构不清楚就会犹豫，这些都是增加手术时间的原因。

记得有一次我在5房与神经外科合作手术，突然8房麻醉师过来要我去8房，说手术出血止血二个多小时没法止住，已输了二个血了，我下台脱手术衣换手套换手术衣去8房一看，二位本科室副教授在台上，一个面色苍白，一个满头大汗，二双手压着颈部伤口，手术创面一堆薄垫上全部是血，我询问术者是什么血管出血，得到的回答是不知道，只知道纱布垫一松满视野全部是血。我先看一下术前的MRl片子，了解了是个颈部神经源性肿瘤，并将颈动脉鞘顶起变形，初步考虑是颈丛神经来源的神经鞘瘤，出血量较大可能是损伤到颈动脉鞘，要么是颈总动脉破裂，要么颈内静脉损伤。不会有其他原因。因此，作为外科医生不仅要熟悉区域内解剖毗邻关系，还要熟悉肿瘤病理解剖，影像科医生的职责是告诉临床医生病人大概患得是什么性质的肿瘤，而临床外科医生看影像片子主要是要了解肿瘤在不同解剖层面上对周围血管神经压迫及浸润的解剖关系上，良性肿瘤和恶性肿瘤对周围结构的影响是完全不同的，术前了解了病理影像断层解剖后对制订手术方案、术中可能遇到的各种可能发生的情况、一旦出现如何处置就可有预先的预案，不至于术中出现而束手无策。上台后首先将浸透血液的薄垫用吸引器吸干，轻轻地松一下薄垫看一下出血的颜色，了解是动脉性出血还是静脉性出血。一看是静脉血，就基本确定为颈内静脉损伤，由于肿瘤位于颈深筋膜深层，膨胀性生长将颈动脉鞘隆起变形，颈内静脉压扁在肿瘤表面，所以术者在没有分清解剖层次就开始分离肿瘤将静脉壁搞破，其实，看到出血也不用怕，第一反应不是用纱布或薄垫去压迫止血，而是应该用手指去压迫，接触面小，一方面可以直接压到出血点，另一方面可以看清周围结构。纱布或薄垫一压，接触面太大，看不清周围结构，手一松血就冒出来，根本没办法及时止血，会浪费很多时间。

了解到是颈内静脉损伤出血，用手指先将远心端压迫阻断来血，检查不出血后让助手压迫止血，再用手指压迫近心端防止空气进入静脉引起空气栓塞。将压迫的薄垫拿去，生理盐水冲洗创面，看清了肿瘤表面破裂的颈内静脉并未离断，只是有破口，在破口上下分离一下，用5个O的普鲁林将破口修复，恢复颈内静脉通道。因此，在颈内静脉破损出血时不要轻易下止血钳钳夹，不要轻易结扎颈内静脉，解剖资料显示有5%的标本一侧横窦有先天性闭塞，颅内静脉回流仅通过一侧横窦、乙状窦、颈内静脉回流出颅，术前没有检查，很有可能将主回流静脉阻断造成术后颅内高压。

止血后问二位主刀医生是否需要帮你们把肿瘤一起切了，二位经过二个多小时止血不止后心情仍未平静，点头表示同意，我就快速将肿瘤与周围结构分离清楚，在保护好膈神经的基础上将肿瘤切除，从上台检查出血、修补颈内静脉到肿瘤切除共花了15分钟时间。所以，手术的快慢就在于对区域解剖的熟悉程度。

另外一个影响手术时间快慢的原因在于手术时解剖层次感是否分明，手术时如果按照解剖层次，一层层解剖下来，避开重要的血管神经，就会缩短时间。如果解剖层次不清，到了那个部位自己都不清楚就会盲目寻找，增加不必要的时间。记得有一次也是在5房和神经外科合作手术，突然8房学生过来叫我过去看看，说是找了40分钟甲状腺找不到。我心想甲状腺手术怎么会甲状腺找不到呢？又是脱衣重新穿衣换手套上台，一看分离了胸骨舌骨肌，没有分离胸骨甲状肌，由于甲状腺腺瘤位于甲状腺腺体内，甲状腺较饱满，将位于甲状腺表面的胸骨甲状肌撑得很薄覆在甲状腺表面，结果在胸骨甲状肌层面去找寻甲状腺，你说怎么能找到？我从颈中线将薄薄的胸骨甲状肌分离后用拉钩拉起，用4号针线贯穿甲状腺体将甲状腺拉起，让主刀医生看清楚这个是不是甲状腺？暴露好后我就离台而去。

另外，手术要快，除了解剖熟悉外，外科止血技巧也是缩短手术时间的关键。有一次手术结束，经过2房手术室，见妇科手术正在进行中，进房参观，见主刀在用双极电凝止后腹膜一处出血点，见我进去告诉我已经止了好长时间了，出血仍止不住，我说你这个部位明显是后腹膜静脉丛出血，此处张力较大，用双极电凝止血不仅止不住，反而可能越止破损的静脉丛范围更大，我让病房送一包强生止血纱下来，交给主刀，让其将强生止血纱填塞入后腹膜静脉丛破裂处，用湿棉球压迫于止血纱外面，用吸引器吸住湿棉球数分钟，取出棉球，出血止。

交流到快到九点钟，吴宇黎团队人员进入手术室，准备手术了，麻醉师陈巍巍开始给我静脉推药，我说我要感受一下有没有灵魂出窍的感觉。因为平时看麻醉师给病人推麻药，从病人的眼神里能感觉到眼神一下子无神，与睡着时的眼神完全不一样，睡着时撑开眼皮看眼睛有神，而麻醉后的眼睛一下子就无神，感觉灵魂出窍了。没有几分钟，我就没有感觉了。等到耳边有声音时感觉喉咙里有根管子，很不舒服，听到麻醉师说清醒了，可以拨管了，但怎么拨管的没有印象。从手术台如何过床的不清楚，出手术室有一些印象，但后来怎么回病房的，怎么被搬到病床上的没有感觉。期间有什么人来探望过不是十分清楚，说明麻醉后的近事遗忘还是非常明显的。

真正清醒时快到12点多钟，张院长、为军服务办王主任等人来探望时就比较清晰了。但术后出现明显的声音嘶哑，说明麻醉时用喉罩，在喉罩接触面上涂抹麻醉药后对喉入口处粘膜喉上神经分布区的麻醉作用还是蛮大的，直到晚上声音才恢复正常。但进食时会出现喉咙痒，呛咳。说明即使是用喉罩，相对于是插管麻醉对气道的损伤要小一点，但对喉入口处的粘膜损伤也是客观存在的。因此，对于全麻病人，无论是插管麻醉还是喉罩，术后雾化吸入应该作为常规治疗，帮助促进喉及气道粘膜的愈合。

手术后几乎感觉不到疼痛，吴宇黎主任团队不仅在术中关节囊里注射了局麻药，术后静脉推注止痛药，术后第二天再用缓释止痛贴剂。三重止痛，让病人术后能非常平稳渡过，第二天早上我就能正常下床活动了。术后疼痛对病人的折磨是非常大的，无论是心灵上的还是肉体上，体能消耗也是非常之大，记得十年前开痔疮，术后疼痛难忍了一个晚上，第二天体重减少将近十斤。我们鼻腔手术后的填塞也让病人术后疼痛难忍。第二天查房时病人主诉疼痛难以忍受，提出能否早点取填塞物，但鼻腔填塞常规要求48小时至72小时。如何让病人不要忍受疼痛是我们耳鼻咽喉科医生必须要考虑的问题，因此，应该向骨关节科的同仁学习，使用多种止痛药，让病人在术后72小时之内完全在无痛状态中渡过。

短短的三天住院，让我一个医者作为病人体验了一下就医的全过程，了解了作为病人的心情和体验，对我们今后工作中需要改进的方面有了从病人切身体会中的理解。感谢各位同事和战友在住院期间的关怀关心和爱护，让我处处体会到医院大家庭的温暖而作为长征人的骄傲。