膝痛十二载，止于医健心管

中医创新与运动疗法张静

　　一位32岁的患者，因一次小意外造成了双膝关节疼痛不适，且功能轻微受限，上下楼梯或者走路时症状加重……持续约12年之久。MR提示双膝关节髌骨软化症、关节腔积液、膝关节周围软组织水肿，患者不希望任何手术，想寻求保守的帮助。

假如您是医生，您会有什么样的治疗方案？关节腔注射、常规理疗康复……假如，这些治疗方案不仅无效，更加重了疼痛，怎么办？

假如您是康复师或者是运动康复教练，您会怎么考虑和处理？如果当下和一周后缓解了疼痛，您觉得就此结束了吗？

这正是我年前刚经历的一个纯粹双膝关节疼痛的案例。开头的很多疑问也正是我刚开始接触这位患者时考虑的。随着对患者接触越多，了解越多，我思路也在逐渐转变，最终达到了患者比较理想效果！具体过程与大家简单分享一下。

首诊于2021年1月18日周一

基本资料:

患者女性，32岁，暖通设计师，本科学历。躯体化症状障碍自评量表40分，属中度，自律神经检测严重偏向副交感。

主诉:

双膝关节疼痛不适约12年，走路、上下楼梯症状加重。

关节MR主要提示:

双膝关节髌骨软化症、关节腔积液、膝关节周围软组织水肿。

VAS评分: 5分

回顾病史:

12年前，（大概2009年），患者高中时代的一次体育课上，半蹲着背女同学起身时，可能因同伴体重过重导致患者双膝直接跪地上，顿时出现剧烈疼痛和完全无力的症状后，及时就医后常规处理……至此，双膝关节总是疼痛不适，时轻时重，轻的时候可以忍受，疼痛难忍时各种医院常规治疗且不理想，慢慢造成了活动功能轻度受限。

在来我院前，最后一次治疗在某三甲医院行关节腔注射，因注射后一次比一次疼痛加重，于是自行中断治疗。后经人推荐找到柳院长求诊。

　　患者无传染病史、无家族遗传病史、无其他疾病史。

视诊及触诊检查（仰卧位）:

双膝关节直径有轻微变化，出现轻微肿胀；双侧髌骨及髌下脂肪垫无明显异常，膝关节伸直角度时存在轻微屈曲状态。髋关节和膝关节主动屈曲轻微受限；髋关节和膝关节被动屈曲正常；伸膝位髌骨被动内外移活动度正常，但微屈膝位髌骨被动上下滚动滑动轻微受限且疼痛。

前抽屉试验（-）

后抽屉试验（-）

Lachman试验（-）

膝关节侧方应力试验（-）

半月板研磨试验（-）

伸膝抗阻试验（+）

屈膝抗阻试验（+）

膝关节周围明显压痛点主要集中在:

髌下脂肪垫、鹅足腱、腘肌和胫骨外侧髁四个区域。

站立位评估:

髋关节外旋，膝外翻，足背屈受限，臀肌离心控制不足，下蹲过程运动模式也是错误的。膝关节主动屈曲约120度左右膝关节出现疼痛，外侧疼痛明显。

运动评估:

a.呼吸模式浅且急；

b.足背屈受限，前足蹬地能力不足；

c.骨盆稳定性差，骨盆右倾左回旋；

d.核心紧而无力；

e.股四头肌有明显压痛点，且启动顺序错误，内侧头不能优先募集；

f.耻骨肌、腘绳肌、腘肌、小腿三头肌等有异常压痛点。

g.阔筋膜髂胫束张力过高。

综合以上评估分析:

患者膝关节前后交叉韧带问题和侧副韧带问题不严重，主要表现在膝关节周围软组织的问题上，这一点与影像MR检查比较相符，同时也与远红外热像检测:双膝关节前侧和腘肌处温度高（红色）比较吻合，还是提示膝关节周围软组织有炎症。所以，我们排除膝关节前后交叉韧带以及副韧带严重损伤，重点先关注患者膝关节周围的软组织问题等内容。

首诊处理:

主要是压痛点的手法松解、骨盆稳定性训练和腘绳肌的强化训练。

运动评估后VAS: 2分

首诊当时患者反馈:

疼痛减轻比较明显，感受到微微发热，（平时双膝总感觉发凉），头一次治疗效果患者比较满意。

药物辅助:

膏药、氟体吨美利曲辛、维生素C片、甲钻胺胶囊、盐酸乙立松片、舒肝解郁胶囊。

医嘱:

按时用药，坚持训练。一周后复诊。

二诊于2021年1月25日周一

反馈第一周的变化:

患者自述处理后第一天和第二天持续缓解，第三天开始逐渐反弹，大概又回到就诊前状态。对药物无过敏反应，在家期间未重视训练且未坚持训练。

二诊时运动评估:

在首诊评估的基础上，发现耻骨肌、髂腰肌、髂股韧带、内收肌、左侧缝匠肌过紧且压痛异常。

二诊处理内容:

1.心理情绪方面重视起来

这次处理时，就刻意与患者主动交流沟通。聊患者的成长经历、兴趣爱好、亲子关系、原生家庭等等。通过“话聊”了解到，患者在原生家庭受非常强势的妈妈影响，从小到大性格都很敏感，多思多虑，沉闷、不擅表达，也不自信。再加上膝关节疼痛多年，多次治疗效果不理想有些焦虑和抑郁。于是，我在处理过程中有针对性的进行情绪疏导，思想方面的正确引导以及积极鼓励。

2.运动康复训练方面

这次更注重调整呼吸模式，其次手法松解过紧肌肉起止点和膝关节周围明显压痛点，最后进行核心稳定训练、腘绳肌、股四头肌强化训练等。

二诊处理后当时反馈:

患者自述比上一次处理后减轻稍明显一些，但没有发热感，有很轻快的感觉。

运动评估后VAS: 2分（因首诊处理4天左右又回到刚开始5分状态。）

三诊于2021年2月1日周一

第二周的反馈信息:

患者自述与第一周改善稍微明显，但也是前几天改善明显，后两天又不能持续缓解。但总体效果比刚来时有所减轻。因第二周开始对膏药过敏，所以未用膏药。运动训练虽然开始注重，但自觉练习不到位，也未持续性的自我坚持训练。

三诊主要处理内容:

针对患者反馈信息，三诊我继续着重关注患者情绪状态和训练正确步态模式。

a.调足踝结构。（足内翻）

调整过程中后来才发现横弓有塌陷，因为患者经常修剪，所以一开始我几乎看不出什么痕迹。

b.针对前足蹬地能力不足，足踝调整后进行正确的步态模式训练。

c.髋关节、膝关节、踝关节进行关节松动，调整下肢力线。

d.骨盆稳定性训练。

在c环节操作过程中时，还没完全调整完下肢力线，患者自述双膝关节前侧发痒，忍不住用手快速的轻轻的去抓挠。患者不放心的问我为何第三次处理的感觉跟前两次不同？我大概简单解释下肢力线调整后，骨正筋柔，气血自流的好转反应。此时，我心里已经有数了。

训练完，患者自述:双脚踩地更稳了，之前总觉得自己脚是歪着的，现在脚趾能发上力，膝关节突然有种前所未有过的轻松感。

　　在运动康复处理后，柳院长建议重新做一次远红外热像和神经自律检测（神经自律检测三诊1），严重偏向副交感，且各项指数比上周还高。

柳院长建议安静状态下练习腹式呼吸后，再次检测，发现各项指数达到最高。（神经自律检测三诊2）

为了调整和打破患者惯有的多思多虑、小心敏感的性格特点，让患者真正意识到情绪（交感神经）对疼痛的影响，这时，柳院长故意让患者在医院大厅跑步。患者当时非常惊讶:因双膝关节疼痛多年，几乎没有跑过步，怕剧烈运动加重疼痛。在柳院长认真解释和消除顾虑后，患者开始跑步约20多分钟后，连做第三次神经自律检测（神经自律检测3）:严重偏向交感神经类型。

而此时，患者再没出现膝关节疼痛，反而觉得双膝关节很舒服。柳院长再次与患者解释交感神经的作用。最后总结:“这些检测都是疾病诊断的一种参考而已。交感神经会随着心情、呼吸、洗个热水澡、喝杯奶茶、喝杯咖啡等发生改变。”

“刚才我跑步口渴，就跑到对面商场喝了杯奶……”患者轻轻地打断道。旁边患者们哈哈大笑:“柳院长不仅看病还看心，还会算，神医呀……”。

这次，患者终于放下心来，真正意识到心态对健康的影响力。

第四诊于2021年2月8日周一。

反馈第三周的变化:

患者自述第三周双膝关节基本不疼了，偶尔还有有微微发痒的感觉。膏药因过敏暂时没贴，其他药物继续在服用，也在坚持自我训练，心态也有意识的在调整，觉得心情比之前都好很多。

四诊处理内容:

a.加强核心训练；

b.再一次加强髋关节、膝关节、踝关节下肢力线调整和稳定训练；

c.骨盆调整和稳定性训练；

d.步态模式强化训练。

因患者病情基本稳定，除了最基础的检测以外，其他项目不需要重做。首次躯体化症状障碍自评量表40分，第四诊已降到22分。患者已将训练方案完整录下，在家坚持训练以巩固疗效。

　　因患者双膝疼痛时间较长，虽然当时治疗效果比较满意，但我更关注她后期的自我管理。

平时，我们以为慢性疼痛运动处方教给患者后，他们应该是认真对待，好好坚持训练的……

　　而实际情况呢，可能是这样的……

写在最后的个人总结:

1. 这是一个跟踪的比较完整的案例，因篇幅原因，很多内容我不能详尽叙述。针对这个案例触动我最多的是:我们应该能认识和感受到，人性复杂，疾病复杂，必须多角度多维度去考虑问题，也必须是多学科结合才能更好的解决问题。

2.医生不能做影像的奴隶！在疾病诊断和治疗时，一定不能光看片子下结论。甚至其他检查资料都是参考而已。比如本案例中，自律神经多次检测的变化，这说明没有什么仪器是万能的，医生不能过于依赖现有的东西，一定要多方位考虑疾病因素。如果不认清一个人，就没法找到这个人病痛的“根”。否则就是在“除草”，只是缓解而已，而不是“暂草除根”。更何况，慢性病是多因素造成的，一定要多维度去考虑。前段时间我门诊531例慢性颈肩腰腿痛数据统计，再次证明了这个观点，在此不再详细赘述。

3.这是一例典型的因交感神经功能紊乱，造成的双膝关节疼痛久治不愈案例。门诊上确实少见。第二次复诊时，根据患者反馈情况，我才更注重关注患者情绪问题，而且连续3次的自律神经检测报告，给我们提示患者心率波动非常大，说明患者平时情绪极不稳定，且容易低沉。性格及情绪的紧张导致交感神经功能紊乱🔜交感神经会影响血管舒缩异常🔜血管紧张会导致肌肉缺血变得僵硬无力🔜关节紧张致使间盘突出或关节疼痛。慢性疼痛又会导致情绪紧张🔄形成恶性循环链，时间久了，互为因果，相互影响！导致慢性疼痛随着心情或者天气变化时轻时重，时好时坏，反复发作。有针对性处理后，疗效才有大的改变！

4.根据每次评估和训练内容，我都有不断的变化和调整，总体思路也是由局部到整体，效果才能更好。所以，对待慢性疼痛问题，我们必须要牢记整体观核心思想，局部问题一定要回归到整体来看！

那什么是整体观，怎么看？除了患者的基本信息掌握外，我们首先看局部问题的疼痛源在哪里，找不到疼痛源，效果只是暂时的，甚至没效果。怎么来看呢？光看片子或者检查资料吗？肯定不行，那只是参考；光看姿势评估或者运动评估吗？还不够！为何有的人姿势或者运动模式看起来怪异，从评估角度来说那是各种的“异常”和“问题”，但是你问他他说没感到哪里不舒服呀；或者还有一些病人尤其年轻人，检查资料都正常问题，姿势或者运动评估都没多大正常呀，可是他就是不舒服或者疼来看病，你怎么看？你有没有考虑到他处于什么状态下工作和生活呢？也就是他的社会角色，能反应出他的身体情况、精神压力；或者还有患者原生家庭的心理影响、患者一生的经历等等因素，有时跟慢性疼痛都是有关系的。

综上所述，慢性疼痛因致病因素较为复杂，存在极大的个体差异，人是一个辩证的整体，其基因、性格、原生家庭、教育背景、社会环境、职业、社会角色、生活事件、行为习惯、病史等等诸多因素错综复杂，作为一名优秀的医生或康复训练师，其核心竞争力是识别，要能够从整体观出发，在“六知晓五吻合”的基础上，透过现象看本质，追本溯源，帮助患者寻找真正的疼痛源，通过“医、健、心”将患者治好，更要通过“管”将患者管理好，防止复发。

对于慢性颈肩腰腿痛患者来说，在一定程度上，医-健-心－管非侵入治疗手段非常有必要！但是，这需要医患双方共同努力配合！我们共同的目标是:减轻疼痛，降低复发，重新回归正常生活！

如有问题，欢迎关注，一起交流探讨。